Fehlerkulturen in Organisationen: Was sie uns sagen und wie wir aus ihnen lernen können

2.1 Analyse

Um strategisch die Fehlerkultur zu verbessern, damit aus den Fehlern, die gemacht werden, gelernt werden kann, hilft es zunächst einmal zu analysieren, wie die Organisation mit Fehlern umgeht. Dazu ist es wichtig, sich ehrlich einzugestehen, wie in der Vergangenheit mit Fehlern umgegangen wurde. Das kann in Workshops mit externen Moderatoren geschehen. Ein externer Moderator ist in diesen Fällen sehr hilfreich, da er die Organisation und die Fehlerkultur nicht kennt und objektiv ist. So kann er Themen und Gesprächen immer wieder zu der Objektivität verhelfen, die gerade bei einem sensiblen Thema wie Fehlerkultur nötig ist. Diese Workshops sollten auf Führungskräfte- und Mitarbeitenden-Ebene stattfinden. Reine Führungskräfteworkshop führen dazu, dass nicht offen über Fehler aus der Vergangenheit gesprochen und nicht objektiv analysiert wird.

Nach den Analyse-Workshop sollten auf der Führungskräfte-Ebene Maßnahmen überlegt werden, die dazu führen, die Fehlerkultur in der Organisation positiver zu besetzen. Damit offen über Fehler gesprochen wird, benötigt die Organisation ein Klima des gegenseitigen Vertrauens. Studien haben belegt, das Mitarbeitende, die in einem vertrauensvollen Arbeitsklima arbeiten, eher bereit sind, über ihre Fehler zu sprechen.^[1] Nur wenn Mitarbeitende vertrauen, werden sie offen über ihre Fehler sprechen. Müssen sie damit rechnen, dass ihre Fehler geahndet werden oder im falschen Kontext durch andere Abteilungen der Organisation getragen werden, werden sie ihre Fehler nicht kommunizieren. Nicht kommunizierte Fehler führen dazu, dass bestehende Arbeitsprozesse nicht verbessert werden können und die Organisation nicht aus vergangenen Fehlern lernt. Das bedeutet, dass die Organisation nicht adaptionsfähig und damit nicht oder wenig wettbewerbsfähig ist.

2.2 Strategische Implementierung

Nach der Analyse der vorhandenen Fehlerkultur sollten sich die Führungskräfte konkrete Maßnahmen überlegen, wie die bestehende Fehlerkultur verbessert werden kann.

Es ist wichtig, dass ein vertrauensvolles Organisationsklima hergestellt wird, damit die Mitarbeitenden bereit sind, Fehler tatsächlich zu kommunizieren. Dabei kann mit Leuchtturmgeschichten ein erster Aufschlag gestaltet werden. So können im Intranet auf einem allen Mitarbeitenden zugänglichen Medium (oder einer anderen Kommunikationsplattform) Stories gepostet werden, die darüber erzählen, wie Mitarbeitende über Fehler erzählen und wie Arbeitsprozesse daraufhin verbessert werden können. Führungskräfte sollten in Abteilungs- und Teammeetings ihre Mitarbeitenden auffordern, über Fehler zu sprechen und hier selbst unbedingt mit gutem Beispiel vorangehen. Mitarbeitende, die offen über ihre Fehler gesprochen haben, sollten belohnt werden. Eine Belohnung kann ganz unterschiedlich aussehen und muss nicht per se mit einer materiellen Be- oder Entlohnung einher gehen. Die Führungskraft kann in Teammeetings regelmäßig erwähnen, wie wertvoll es war, dass der oder die Mitarbeitende einen Fehler kommuniziert hat und wie sehr das Team oder die Abteilung davon profitiert hat. In der Regel decken Fehler unvollständige Arbeitsprozess auf. Diese Prozesse können aufgrund der kommunizierten Fehler verbessert werden. Damit profitiert die gesamte Organisation von einer positiven Fehlerkultur.

In der Unternehmensvision des britischen Pharmakonzerns GlaxoSmithKline steht, dass bei GlaxoSmithKline ein Fehler niemals zweimal gemacht werden soll. Die Mitarbeitenden werden bei GlaxoSmithKline dazu angehalten, aus den Erfolgen und Fehlern der andern zu lernen. Dazu werden die Mitarbeitenden vom Unternehmen ausgezeichnet, wenn sie ihre Fehler offen kommunizieren.^[2]

In Krankenhäusern, die in der Regel eine negativ besetzte Fehlerkultur haben, da Ärzte und Kunstfehler in der Gesellschaft eine sehr schlechte Akzeptanz haben, haben sich vor einigen Jahren junge Ärzte getraut, zu den von ihnen gemachten Fehlern zu stehen und diese zu kommunizieren. Daraufhin konnte man in den Krankenhäusern zusätzliche Qualitätsschleifen einführen, die dabei halfen, Prozesse in der Behandlung von Patienten zu verbessern. Auf diese Weise wurden die Ärzte, sowie das Behandlungspersonal dabei unterstützt, weniger Fehler aufgrund ihrer hohen Arbeitsbelastung zu begehen, was sich zum Wohle der Patienten ausgewirkt hat.

3.1 Lessons Learned

Der Begriff Lessons Learned kommt aus dem Projektmanagement und wurde aus der Idee geboren, nach Projektabschluss aus den Erfolgen und Misserfolgen eines Projektes zu lernen. Projekte verlaufen oft chaotisch, es herrscht Zeitdruck, es kommt zu personellen Engpässen oder es ergeben sich unvorhergesehene Ereignisse, die gelöst werden müssen. Obwohl Projekte oft sehr unterschiedliche thematische Schwerpunkte haben, gibt es doch stets organisatorische Gemeinsamkeiten. Wenn es gelingt, nach Projektabschluss zu dokumentieren, was während des Projektes gut lief und was verbesserungswürdig ist, hat man die Lessons Learned dokumentiert und einen Mehrwert für zukünftige Prozesse geschaffen. Die Art der Dokumentation obliegt dem Projektteam. An dem Lessons-Learned-Prozess, der als eine Art After Action Review bei Projektabschluss stattfinden sollte, sollten alle Mitarbeitenden beteiligt sein. Dabei ist es von hoher Relevanz, dass die Dokumentation am Ende allen Teilnehmenden des Projektes zugänglich ist.

Beim Start eines neuen Projektes ist es von genauso großer Relevanz, dass sich das Projektteam die Dokumentation der Lessons Learned aus dem vorherigen Projekt gemeinsam ansieht, um daraus gegebenenfalls Maßnahmen für die Steuerung des neuen Projektes abzuleiten.

Die Voraussetzung für Lessons Learned ist eine offene Fehlerkultur und ein Klima des Vertrauens in der Organisation. Bei den Lessons Learned geht es nicht allein darum, aus Fehlern zu lernen, sondern auch aus Erfolgen. Die zentrale Frage der Lessons Learned lautet: Wie ist es dazu gekommen, dass ein bestimmtes Ereignis besonders erfolgreich war oder erfolglos geblieben ist?^[3]

BMW hat beispielsweise Lessons-Learned-Prozesse beim Aufbau des BMW-Werkes in Leipzig genutzt, um Fehler, die beim Bau früherer BMW-Werke an anderen Standorten entstanden sind, nicht zu wiederholen. Auf diese Weise konnten Zeit- und Personalressourcen effizienter eingesetzt werden.^[4]

3.2 MikroArts

Ein MikroArt ist ein Artikel, mit dem Mitarbeitende besondere Ereignisse ihres Arbeitsalltages beschreiben und mit Kollegen teilen können. Dabei verfolgt der MikroArt eine sehr strukturierte Art der Dokumentation der Ereignisse, die es Mitarbeitenden erlaubt, sich schnell einen Überblick über das Geschriebene zu verschaffen. Der MikroArt wurde von Prof. Helmut Willke entwickelt und sollte in einem journalistischen Stil verfasst werden. Der MikroArt sollte nicht mehr als eineinhalb Seiten füllen.^[5]

Der MikroArt besteht aus den Ebenen Thema oder Headline. Auf der darunter folgenden Ebene wird die Geschichte, also der Erfahrungskontext, erzählt. Das kann in Form eines Falles oder einer Fallstudie sein. Aus der Geschichte oder dem Erlebten, was mit Kollegen geteilt wird, werden Einsichten abgeleitet. Darunter ist das „Gelernte“ zu verstehen, also das, was der Mitarbeitende aus dem Fall/der Geschichte, die er beschreibt, gelernt hat. Daraus ergeben sich Folgerungen, das kann sein, dass die Mitarbeitenden zu bestimmten Themenbereichen Schulungen benötigen oder dass ein Arbeitsprozess angepasst werden sollte. Eventuell ergeben sich an die Folgerungen weitere Anschlussfragen.

3.3 Brown Bag Lunch

Der Brown Bag Lunch bietet ebenfalls eine Möglichkeit, um offen über Fehler zu sprechen und diese mit anderen Kollegen zu teilen. Beim Brown Bag Lunch treffen sich Kollegen auf freiwilliger Basis in der Mittagspause, um gemeinsam aus Impulsvorträgen zu lernen, die Mitarbeitende für Mitarbeitende halten. Die Teilnahme sowie der Vortrag selbst ist freiwillig und lebt von der Eigeninitiative der Mitarbeitenden. Der Brown Bag Lunch ist hierarchieunabhängig und hat einen informellen Charakter. Brown Bag Lunches werden z. B. von der Forschungs- und Entwicklungsabteilung der Universitätsbibliothek Göttingen zum Austausch von Erfahrungswissen genutzt.^[6] Welche Methode eine Einrichtung wählt, um die Fehlerkultur positiver zu besetzen und aus Fehlern zu lernen hängt in der Regel von den Prozessen und Gegebenheiten in der Organisation selbst ab. Der Fantasie sind hier keine Grenzen gesetzt. Dabei ist es wichtig, dass die Methode zu der jeweiligen Organisation passt. Nur Methoden, die am Ende von den Mitarbeitenden genutzt werden, haben Erfolg.

Die Implementierung der Methode sollte daher von den Führungskräften kommuniziert werden und von Anfang an positiv besetzt werden. Es macht Sinn, die Mitarbeitenden, die eventuell selbst Ideen mitbringen, zu befragen, welche Methoden sie wählen würden. Das erhöht die Akzeptanz der Methode und sorgt dafür, dass sie letztendlich in der Praxis auch genutzt wird.