Band 22, Heft 2

Einleitung Mit der Qualität der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland scheint etwas nicht in Ordnung zu sein. Obwohl schon zwei Institute auf der Bundesebene, IQWiG und AQUA, die Qualität im Gesundheitswesen im Fokus haben, plant die große Koalition die Gründung eines neuen Instituts für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen. Das Institut soll für den Bürger verständliche, vergleichende Informationen zur Qualität der ambulanten und stationären Gesundheitsversorger bereithalten.

Einleitung Wer einen Eindruck von der Welt der Gesundheitsinformation haben will, muss nur einen passenden Begriff in eine Internet-Suchmaschine eingeben. „Bluthochdruck“ beispielsweise liefert bei Google über 1,4 Millionen Treffer. Darunter gibt es alles: Von hochwertigen Informationen über getarnte Produktwerbung bis hin zur Scharlatanerie. Qualitätsinitiativen haben es da nicht leicht. In den letzten Jahren aber international und national einige Initiativen entstanden, denen es gelingen könnte, so etwas wie eine kritische Masse „guter“ Gesundheitsinformationen entstehen zu lassen.

Einleitung Die Entwicklung der Qualitätssicherung in Deutschland kann auf eine lange Tradition zurückblicken. Seit nunmehr 10 Jahren obliegt dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe, Mindeststandards für die Qualität der Patientenversorgung festzulegen. Der gesetzliche Auftrag wurde sukzessive erweitert und legt seit 2007 explizit den Fokus auf die sektorenübergreifende Qualitätssicherung. Anhand der ersten Ergebnisse zu den beauftragten sektorenübergreifenden QS-Verfahren zeigt sich deutlich, wo Umsetzungsprobleme und der Weiterentwicklungsbedarf in der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung liegen.

Einleitung Gesundheit entsteht durch Kooperation zwischen Patient und den Behandlern. Dass diese Kooperation entscheidend durch den organisationsbezogenen Kontext geprägt ist, bleibt jedoch häufig unberücksichtigt. Insbesondere das Sozialkapital von Versorgungseinrichtungen scheint nach theoretischen Überlegungen ein wesentlicher Erfolgsfaktor darzustellen. Organisationale Rahmenbedingungen und das organisationale Verhalten sollten in der Versorgungsforschung zunehmend Aufmerksamkeit erfahren, um eine hohe Qualität der gesundheitlichen Versorgung sicherstellen zu können.

Einleitung Für Deutschland sind zunehmend regional-basierte Versorgungs- und Qualitätsindikatoren verfügbar. Die populationsbezogene Abbildung von Unterschieden, bspw. bei der Anwendung diagnostischer und therapeutischer Verfahren, ermöglicht häufig eine sektorenübergreifende Thematisierung von Fragestellungen der Inanspruchnahme und Indikationsstellung. „Area-Indikatoren“ werden in anderen Ländern bereits im Rahmen der Qualitätssicherung eingesetzt. In Deutschland steht die Entwicklung und Erprobung systematischer Prozesse, die eine sektorübergreifende Diskussion über die Ursachen auffälliger Variationen anstossen sowie Maßnahmen auslösen, noch aus.

Einleitung Die Entwicklung qualitätsverbessernder Verfahren im Gesundheitswesen ist zu einer von Experten verwalteten Branche geworden. Die Anzahl von Verfahren, die die Qualität in der ambulanten und stationären Versorgung steigern sollen, ist inzwischen unübersichtlich groß. Kaum jemand kann überblicken, wer was unter Qualität versteht, mit welchem Ziel Qualität gemessen werden soll und wie sie verbessert werden kann. In dem Beitrag wird danach gefragt, inwieweit mit diesen Verfahren tatsächlich ein Patientennutzen erzielt wird.

Einleitung Seit dem Jahr 2000 sind die Leistungserbringer im Gesundheitswesen zur einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (QS) gesetzlich verpflichtet. Gegenwärtig ist dies ausschließlich in der stationären Versorgung implementiert. Seit 2009 besteht der gesetzliche Auftrag QS sektorenübergreifend auszurichten. Die Weiterentwicklung der QS erfolgt derzeit in fünf Bereichen: 1. Entwickeln sektorenübergreifender QS, 2. Nutzen von Routinedaten, 3. Berücksichtigen der Patientenperspektive, 4. Einführen von Follow-ups, 5. Ermöglichen eines fairen Leistungserbringervergleichs.

Einleitung Bei ergebnisorientierten Vergütungssystemen wird ein Teil der Vergütung an das gemessene Leistungsniveau gekoppelt. Hierzu muss geeignete Indikatoren gefunden (Messbarkeitsproblem), relevante Entscheidungsträger abgegrenzt (Zurechenbarkeitsproblem) und Anreizsysteme entwickelt werden. In wettbewerblichen Systemen entsteht zudem ein Koordinationsproblem. Für eine erfolgreiche Umsetzung ist daher ein Ausgleich von Wettbewerb und Kooperation erforderlich.

Einleitung Für die Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung in einem bestimmten Kontext bilden korrespondierende Daten eine notwendige Voraussetzung. Routinedaten (hier: Abrechnungsdaten von gesetzlichen Krankenversicherung) sollten generell in Betracht bezogen werden, um bestimmte Fragen zur Qualität der medizinischen Versorgung zu beantworten. Die Nutzung dieser Daten ist deswegen eine interessante Option, weil kein zusätzlicher Aufwand für die Datenerhebung anfällt. Andererseits müssen ganz bestimmte Sachverhalte bei der Nutzung von Routinedaten beachtet werden, die in diesem Beitrag adressiert werden.

Einleitung In den letzten zwei Dekaden sind durch die Einführung wissenschaftlich fundierter, umfassender und patientenzentrierter Qualitätssicherungsprogramme sowie durch die Verpflichtung zum Nachweis von Zertifikaten im Bereich des Qualitätsmanagements erhebliche Anstrengungen zur Steigerung der Qualität in der Rehabilitation sowohl im Bereich der Gesetzlichen Rentenversicherung als auch der Gesetzlichen Krankenversicherung unternommen worden.

Einleitung Ein relativ junges Instrument der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen ist die Qualitätsberichterstattung. Dabei handelt es sich um die Veröffentlichung von Qualitäts- und Leistungsdaten mit dem Ziel der systematischen Qualitätsverbesserung von Gesundheitsleistungen. Diese kann freiwillig, gesetzlich verpflichtend oder unkontrolliert erfolgen. Im Gegensatz zur Gesundheitsberichterstattung zielt die Qualitätsberichterstattung auf Steuerungswirkungen im Gesundheitssystem, die im Folgenden beleuchtet werden.

Einleitung Mit dem In-Kraft-Treten des GKV-Modernisierungsgesetzes wurden gesetzliche Krankenkassen dazu aufgefordert, ihren Versicherten eine Hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Damit verbunden erscheint es wichtig zu erfassen, inwiefern sich die Qualität der Versorgung nach Einführung solcher Versorgungsmodelle verändert. Eine Evaluation sollte dabei neben der Struktur- und Prozessqualität auch die Ergebnisqualität aus Perspektive der Leistungserbringer und -berechtigten sowie der Krankenkassen im Blick haben.

Einleitung Seit 2003 können sich Brustkrebszentren in Deutschland nach den Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG)/Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) und des Landes Nordrhein-Westfalen zertifizieren lassen. Die derzeit rund 260 zertifizierten Zentren (Stand Februar 2014) operieren jährlich über 60.000 erstmals erkrankte Patientinnen. Seit Einführung der Brustkrebszentren hat sich die Versorgungsqualität deutlich verbessert, beispielsweise hinsichtlich des Überlebens und der psychoonkologischen Betreuung.

Einleitung Seit 1992 arbeitet das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege an der Verbesserung der Pflegequalität auf Basis von Expertenstandards. Dieser Beitrag stellt das Netzwerk vor und gibt einen Überblick über den Stand der Entwicklung sowie die methodischen Grundlagen von Expertenstandards. Einschätzungen zur Verbindlichkeit von Expertenstandards und zu den Herausforderungen für die zukünftige Entwicklung der Pflegequalität runden den Beitrag ab.

Einleitung Qualitätsmanagement (QM) in der Prävention und Gesundheitsförderung umfasst neben der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität die Konzeptqualität. Letztere ist grundlegend und bestimmt wesentlich über den Erfolg und das Scheitern des Vorhabens. Mit QM sollen Schwachstellen erkannt, behoben und – i.S. des Public Health Action Cycles und der Qualitätsverbesserung bzw. Qualitätsentwicklung – die einzelnen Phasen optimiert werden. In der Praxis liegt der Schwerpunkt überwiegend auf den drei Dimensionen Struktur,- Prozess- und Konzeptqualität, während die Bewertung des Outcomes (Ergebnisqualität) meist Forschungsprojekten vorbehalten ist. Inzwischen liegen mehrere, in enger Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und Praxis entwickelte und z.T. langjährig erprobte Verfahren zur Qualitätssicherung vor. Für eine nachhaltige Etablierung von Qualitätssicherung in der Prävention und Gesundheitsförderung, die den unterschiedlichen Bedarfen und komplexen Entscheidungen gerecht wird, reichen die bislang verfügbaren Informationen und Strukturen nicht aus.

Einleitung Die Anzahl der Pflegebedürftigen steigt bei gleichzeitig abnehmendem familiärem Unterstützungspotenzial an. Die Frage nach Versorgungserfordernissen gewinnt an Bedeutung, alternative Wohn- und Betreuungsformen nehmen zahlenmäßig deutlich zu. Gleichzeitig fehlen bundesweit gültige Vorgaben zu Qualitätsvorgaben und Qualitätssicherungskonzepten sowie einheitliche Begriffsdefinitionen zur klaren Abgrenzung zwischen den verschiedenen alternativen Wohnformen. Wünschenswert wären wissenschaftlich abgesicherte Qualitäts(weiter)entwicklungskonzepte für alternative Wohnformen.

Einleitung Patienten verfügen über differenzierte Vorstellungen zur Qualität medizinischer Versorgung und berücksichtigen bei ihren Entscheidungen eine Vielzahl an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsindikatoren. Es fehlt jedoch an geeigneten patientenorientierten, öffentlich zugänglichen und vergleichenden Informationsgrundlagen. Insbesondere die Operationalisierung und Messung von Indikatoren der Prozessqualität, über die Patienten besonders oft Informationen wünschen, wirft vielfach Probleme auf.

Einleitung Probleme an den externen Schnittstellen der Rehabilitation sind ein wichtiges Qualitätsthema. Die Patientenüberleitung ist in diesem Zusammenhang von primärem Interesse. Das Projekt „Reha der Zukunft – Brückenschläge: modellhafte Entwicklung vernetzter Versorgungsprozesse“ hatte das Ziel, in Kooperation mit Akut- und Rehaeinrichtungen beispielhaft zu zeigen, wie die Patientenüberleitung an den Schnittstellen zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Nachsorge optimiert werden kann.

Einleitung Die Förderung von Qualität im Gesundheitswesen ist ein häufig gefordertes und häufig angekündigtes Vorhaben. Kurz vor meiner Übernahme des Ministeriums 2001 hatte der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen ausführlich dargelegt, wie unser System von Über-, Unter- und Fehlversorgung geprägt war. Organisierte Abläufe zwischen ambulanter und stationärer Versorgung waren vielerorts rudimentär. Zwischen 2001 und 2009 haben wir insbesondere durch drei Stellschrauben die Qualität im Gesundheitswesen verbessert: durch integrierte Versorgungsstrukturen , durch Transparenz und durch ein gerechtes Versicherungssystem mit solidarischer Finanzierung .