Evidenzbasierung kommunaler Steuerungsaufgaben des ÖGD: Evidenzinformiert entscheiden und evidenzbasiert handeln

Evidenzbasierung im Planungszyklus

Im Public Health Action Cycle werden vier Handlungsschritte mit jeweils assoziierten kÖGD Aufgabenbereichen unterschieden. Genutzt wird er zur Konzeptualisierung bevölkerungsbezogener Maßnahmen, die sich auf alle Bausteine der Gesundheit (verhältnis- und verhaltensorientiert) beziehen [12]. Bei allen Schritten spielt Evidenzbasierung eine zentrale, aber jeweils etwas unterschiedliche Rolle (s. Abbildung 1):

• Assessment (Bestands- und Bedarfsbestimmung): Sie ist v.a. durch die Gesundheitsberichterstattung (GBE) in praktisch allen Gesundheitsdienstgesetzen (GDG) verankert. Unter Evidenzperspektive stellt sie die Evidenzbasis, die es erst ermöglicht, ein Public Health-Problem zu erkennen und einzuordnen. Die Evidenz entsteht durch Sammlung und Analyse kommunal verfügbarer Daten und entsprechende Kontextualisierung mit Hilfe aktueller wissenschaftlicher Evidenz. So spiegeln z.B. stadtteilbezogene Analysen der Schuleingangsuntersuchungen häufig soziale Muster wider. Durch die Kontextualisierung dieser Ergebnisse anhand von Faktoren wie Bildungsniveau oder Einkommensverhältnissen sowie wissenschaftlich abgeleitete Theorien und Modelle zum Sachverhalt kann nachvollzogen werden, welche sozialen Bedingungen die Gesundheit von Kindern beeinflussen, was wiederum für die Handlungsorientierung der GBE bedeutsam ist.

• Policy Formulation (Ziel- und Strategiebestimmung): Sie ist als Planungsauftrag in einem Teil der GDG verankert und teils durch die Einrichtung kommunaler oder regionaler Planungsgremien konkretisiert. Unter Evidenzperspektive sind hier zwei Schritte zu unterscheiden. Public Health-Zielsetzungen und -Ressourcenentscheidungen fallen fast immer in komplexen politisch geprägten Räumen und stets in Abwägung zu konkurrierenden Interessen, d.h. sie fallen eher evidenzinformiert als evidenzbasiert [13], [14], [15]. Die auf das Assessment eines lokalen Public Health-Problems folgende Strategieentscheidung hingegen sollte sich lokal kontextualisiert an der bestmöglichen Evidenzbasis orientieren. So werden oben beispielhaft genannte klein- und sozialräumliche Analysen zur Kindergesundheit nicht selten in kommunalpolistischen Gremien zu den Themen Kinder, Jugend und Soziales erörtert und können stadtteilbezogene Entscheidungen über Mittel und Maßnahmen befördern.

• Assurance (Umsetzung von Maßnahmen): Als präventiv handelnder Akteur ist der kÖGD in allen Landesgesetzen verankert. Umsetzung kann sich dabei auf vorher im Sinne o.g. Policy Formulation auf kommunal abgestimmte Maßnahmen beziehen. Der Großteil der durch den kÖGD umzusetzenden Maßnahmen ist jedoch übergeordnet gesetzlich geregelt, z.B. im Infektionsschutz, dem Kinder- und Jugendgesundheitsdienst und der Umwelthygiene. Unter Evidenzperspektive sind evidenzbasierte Empfehlungen und Vorgaben, die darauf abzielen, die Qualität und Konsistenz der Aufgabenwahrnehmung zu sichern, bedeutsam. Je nach Tätigkeit eignen sich hierfür unterschiedliche Instrumente: So können Leitlinien beispielsweise bei der (partizipativen) Entscheidungsfindung unterstützen, während Standards und Standard Operating Procedures (SOPs) sicherstellen können, dass Mindestanforderungen eingehalten werden, um eine gleichbleibende Qualität und Vergleichbarkeit (z.B. durch die Arbeit mit Indikatorensätzen) zu gewährleisten. Gerade im Bereich des kÖGD sind Entscheidungen über die Umsetzung bestimmter Maßnahmen oft das Ergebnis kommunaler Aushandlungsprozesse, in denen die lokalen Kontexte und spezifischen Bedarfe berücksichtigt werden müssen. So fließen in o.g. Beispiel zur Kindergesundheit in Stadtteilen optimalerweise einerseits Wissen um die Wirksamkeit spezifischer Interventionen sowie auch die Expertise über lokale spezifische Verhältnisse ein. Evidenzbasierte Empfehlungen und Vorgehenswesen können hierfür einen guten Rahmen bieten, die Entscheidung für oder wider konkreter Maßnahmen sollte entsprechend aber evidenzinformiert ablaufen, d.h. neben wissenschaftlichen Erkenntnissen auch die lokalen Bedingungen sowie die Perspektive von Politik, ExpertInnen und Bevölkerung berücksichtigen.

• Evaluation (Wirkungsnachweis): Evaluation ist nur in wenigen GDG als Aufgabe des kÖGD verankert. Auch Implementierungs- und Wirksamkeitsforschung sind im kÖGD bisher wenig etabliert. Unter Evidenzperspektive dient dieser Schritt im kÖGD zunächst der Evidenzgenerierung für die spezifische Maßnahme. In einem wenig beforschten Feld wie dem kÖGD muss Evidenzgenerierung jedoch v.a. auch übergeordnet im Sinne des Aufbaus einer unabhängigen ÖGD-Forschung und der Steigerung von Transparenz und Vergleichbarkeit verstanden werden. In o.g. Beispiel können die Querschnittsanalysen der Schuleingangsuntersuchungen Hinweise auf Interventionseffekte auf kleinräumiger Public Health-Ebene geben. Aufgrund methodischer Limitationen und multifaktoriellen Geschehens lassen sich Effekte von Einzelmaßnahmen jedoch nur sehr begrenzt mit Hilfe von Routinedaten beantworten.

Schritte zu mehr Evidenzbasierung bei Steuerungsaufgaben des kÖGD

Für die Steuerungsaufgaben des kÖGD, die v.a. im Assessment und der Policy Formulation liegen, ergeben sich unter Evidenzperspektive somit Herausforderungen und Bedarfe, die deutlich über Leitlinienentwicklung hinausgehen:

1. Um in der Kommune evidenzinformiert entscheiden und evidenzbasiert handeln zu können, fehlen zuallererst einmal Möglichkeiten, Public-Health-Probleme überhaupt zu erkennen. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung im Gesundheitswesen konstatiert in seinem Gutachten 2023, dass der ÖGD mangels Informationen meist gar nicht im Sinne des PHAC handeln kann [5]. Als Evidenzbasis dringend vonnöten ist für den kÖGD somit v.a. eine Informationsbasis zur kommunalen Morbidität und Krankheitslast, die möglichst als kommunaler Indikatorensatz standardisiert sein sollte. Darüber hinaus müssen notwendige Methodenkompetenzen im kÖGD u.a. zum Umgang mit Daten und zur Konzeption und Umsetzung kleinerer eigener Erhebungen nachhaltig sichergestellt [16] und ein Zugang zu wissenschaftlicher Literatur verfügbar sein [6].

2. Für kommunale evidenzinformierte Entscheidungen werden politiknahe Gremien benötigt, die bisher nur in einem Teil aller Kommunen – meist als kommunale oder regionale Gesundheitskonferenzen – angelegt sind. Notwendige Voraussetzung ist außerdem ein Planungsauftrag an den kÖGD. Anzustreben wäre daher, die steuernden kÖGD-Aufgaben deutschlandweit gesetzlich zu verankern [8].

3. Für eine sich an der besten Evidenz orientierende Strategiefindung und Maßnahmenplanung auf Basis lokaler Zielsetzungen werden Informationen zu Interventionen mit bestmöglicher Evidenzlage sowie Konzepte zur Anpassung dieser Interventionen in den lokalen Kontext benötigt. Hierfür werden einerseits die Verfügbarmachung entsprechend aufbereiteter Informationen, die Einrichtung spezifischer Kanäle für den Wissenschaft-Praxis-Transfer sowie ein nachhaltiger Aufbau von Methoden- und Translationskompetenz im kÖGD benötigt [6], [11], [17].