Übertragbarkeit von kommunalen Präventionsmaßnahmen

Berücksichtigung der Übertragbarkeit evidenzbasierter Maßnahmen bei der Interventionsplanung

Evidenzbasierte Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention sind essenziell zur Vorbeugung und Reduktion von Versorgungsdefiziten, der Verschwendung begrenzter finanzieller Ressourcen sowie der Implementierung von Maßnahmen mit fehlender, geringer oder unbekannter Wirksamkeit [1], [2], [3], [4]. Die gezielte Auswahl und praktische Umsetzung von nachweislich wirksamen Maßnahmen stellt PraktikerInnen wie EntscheidungsträgerInnen vor immense Herausforderungen, setzen die Anforderungen schließlich voraus, dass Maßnahmen von einem primären Kontext auf den neuen Zielkontext übertragbar sind.

Dies zeigt sich insbesondere bei der konkreten Umsetzung vor Ort, wenn Programme und Maßnahmen, welche in einem bestimmten Kontext wirksam waren, in einer neuen Umgebung nicht die erwarteten positiven Resultate liefern. Eine Erklärung hierfür ergibt sich aus der variierenden Komplexität von Maßnahmen einerseits und deren Interaktion mit dem Kontext als komplexes System andererseits [5], [6], [7]. Die mangelnde Berücksichtigung des Kontexts ist der am häufigsten genannte Aspekt von gescheiterten Implementierungsprozessen [8]. Entsprechend essentiell ist das Verstehen von Kontextbedingungen für die Identifikation geeigneter Maßnahmen und die Entscheidungsfindung zur Implementierung selbiger.

Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) auf kommunaler Ebene kann hierbei eine entscheide Rolle spielen. Aufgrund seiner Nähe zur Bevölkerung, seines umfassenden Wissens über lokale Strukturen und Ressourcen, seiner fachlichen Kompetenz und seines gesetzlichen Auftrags ist der kommunale ÖGD gut geeignet, vor Ort spezifische Problemlagen zu identifizieren und zu kontextualisieren. Weiter kann er dabei unterstützen, geeignete Maßnahmen zu identifizieren, deren Passgenauigkeit und Transferabilität zu prüfen und die Ergebnisse im Sinne einer evidenzbasierten Entscheidungsfindung in den politischen Diskurs einzubringen, um schließlich das Ergebnis in der Praxis zu implementieren und bestenfalls auch zu evaluieren.

Im Folgenden wird ein Prozess vorgestellt, der die Überprüfung der Übertragbarkeit von Maßnahmen als festen Bestandteil von Entscheidungs- und Implementierungsschritten einbindet. In Tabelle 1 werden relevante Konzepte und Fachbegriffe erklärt.

Kontextbedingungen zur Überprüfung von Übertragbarkeit

Das in Abbildung 1 dargestellte PIET-T Prozessmodell richtet sich an PraktikerInnen und EntscheidungsträgerInnen, die systematisch Maßnahmen zum Schutz und zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit identifizieren, auswählen und von einem primären Kontext in den Zielkontext übertragen möchten [9]. Dabei sollten vier übergreifende Bereiche (PIET) und deren Wechselwirkungen, die für eine Transferentscheidung und die Prozessplanung wichtig sind, berücksichtigt werden, um die Transferabilität von Maßnahmen sicherzustellen [9], [10]:

Abbildung 1:

Population, Intervention, Environment, Transfer Model of Transferability (PIET-T process model); Das PIET-T Prozessmodell ist das Ergebnis eines qualitativen systematischen Reviews, welcher das Konzept der Transferabilität* untersucht hat. Eigene Darstellung nach [9]. In der Mitte ist der Prozess der Bewertung der Übertragbarkeit von Maßnahmen dargestellt. Der Rahmen umfasst übergeordnete Themen der Bevölkerung (P), Intervention (I), Umwelt (E) und des Transfers (T), die zur Ermittlung relevanter Informationen zur Transferabilitätsprüfung gedacht sind.

• Bevölkerung (P): Merkmale und Bedürfnisse der Population, die die Maßnahme erhalten soll

• Intervention (I): Evidenz der Wirksamkeit, Struktur, Komponenten und Flexibilität der Maßnahme, um sicherzustellen, dass sie effektiv auf den neuen Kontext angepasst werden kann

• Umwelt (E): Kontextuelle Faktoren wie politische, soziale und organisatorische Bedingungen, die den Erfolg der Maßnahme im neuen Kontext beeinflussen können

• Transfer (T): Transferprozess und Rahmenbedingungen, einschließlich Anpassungen, die erforderlich sind, um die Maßnahme erfolgreich in den neuen Kontext zu integrieren

Prozessschritte des PIET-T-Modells

Um zu entscheiden, ob und wie eine Maßnahme übertragen werden soll, müssen PraktikerInnen und EntscheidungsträgerInnen die Bedingungen des primären Kontexts und des Zielkontexts berücksichtigen. Die Entscheidungsfindung beginnt mit einer Bedarfsanalyse, die die Notwendigkeit der Maßnahme im Zielkontext bestimmt (1. Schritt – im Prozess grau hinterlegt) [3], [9], [10]. Insbesondere auf kommunaler Ebene verfügt der ÖGD über etablierte Instrumente wie die Gesundheitsberichterstattung und kommunale Planungsgremien, die bei der Erfassung von Problemlagen und der späteren Konsensusfindung hilfreich sein können [11], [12].

Auf Basis des Bedarfs folgt die Identifizierung geeigneter Maßnahmen, die u.a. unter Berücksichtigung ihrer Evidenz zu Wirksamkeit sowie der Nützlichkeit für den Zielkontext ausgewählt werden (2. Schritt). Hierbei bietet sich z.B. die Nutzung von Datenbanken zu wissenschaftlich gesicherten Interventionen – eine Übersicht findet sich im Memorandum der BZgA [4] - sowie die Arbeit mit Leitfragen, wie in Infobox 1 dargestellt, an. Die Bewertung der Übertragbarkeit ausgewählter Maßnahmen erfolgt durch einen systematischen Vergleich der primären Evidenz mit den Bedingungen des Zielkontexts (3. Schritt). Dies umfasst eine eingehende Analyse der Population, der Intervention, der Umweltfaktoren sowie der Transferbedingungen, wobei sowohl förderliche als auch hinderliche Kriterien berücksichtigt werden müssen. Die übergeordneten Themen für diese Analyse sind im PIET-T Modell im äußeren Rahmen dargestellt [9], [10], [13]. Gegenübergestellt lassen sich daraus Hinweise auf die Übertragung selbst sowie etwaige notwendige Adaptionen* ableiten (4. Schritt) [9], [14]. Potenzielle Barrieren für Transferabilität müssen kontextspezifisch überwunden werden. Beispielsweise kann das Nichterfüllen kultureller, sozialer oder beruflicher Erwartungen verschiedener Interessengruppen zu einer geringeren Beteiligung führen [15]. Deshalb sind partizipative Ansätze bereits in den frühen Phasen der Transferabilitätsanalyse empfehlenswert [16], [17].

In der folgenden Vorbereitungsphase wird die Intervention pilotiert und gegebenenfalls angepasst (5. Schritt). Die anschließende Implementierungsphase wird idealerweise von einer fortlaufenden Prozessevaluation begleitet, um ggf. weitere Anpassungen vorzunehmen (6. Schritt). Die Evaluation der Outcomes erfolgt unter Berücksichtigung der ursprünglichen Evidenzbasis, um die Wirksamkeit der Maßnahme im Zielkontext abschließend zu beurteilen (7. Schritt). Schließlich muss entschieden werden, ob die Intervention erhalten, weiterentwickelt, verändert, modifiziert oder möglicherweise eingestellt wird, um den sich verändernden Bedürfnissen und Bedingungen im Zielkontext gerecht zu werden (8. Schritt) [9], [10].

Die mögliche Rolle des ÖGD

Die Prüfung der Transferabilität von Maßnahmen ist entscheidend, um sicherzustellen, dass Interventionen erfolgreich in neue Kontexte übertragen werden können. Eine unkritische Übernahme von Maßnahmen ohne Berücksichtigung der Gegebenheiten des Zielkontexts kann zu ineffizienter Ressourcennutzung und suboptimalen Gesundheitsergebnissen führen. Daher ist es unerlässlich, Maßnahmen systematisch auf ihre Übertragbarkeit zu prüfen, um ihre Anpassungsfähigkeit und Effektivität in neuen Kontexten sicherzustellen.

Der ÖGD ist aufgrund seiner Position zwischen Wissenschaft, Verwaltung und Praxis besonders geeignet, diesen Prozess zu unterstützen. Er kennt die lokalen Strukturen und Ressourcen, was es ihm ermöglicht, spezifische Bedarfe der Bevölkerung zu identifizieren und Interventionen so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Zielkontexts gerecht werden. Darüber hinaus ist der ÖGD aufgrund seiner gesetzlichen Mandate und seiner institutionellen Strukturen in der Lage, spezifische Verwaltungsvorgaben bei der Auswahl und Implementierung von Maßnahmen zu berücksichtigen und kann partizipative Ansätze fördern, die die Einbindung relevanter Stakeholder in den Planungs- und Implementierungsprozess sicherstellen. Diese Ansätze sind entscheidend, um Akzeptanz und Engagement zu stärken und eine langfristige Nachhaltigkeit von Maßnahmen zu gewährleisten. Eingebettet in die Kommunalverwaltung verfügt er zudem über die notwendige Schnittstelle zur Politik. Er kann durch die Bereitstellung evidenzbasierter Informationen und Analysen beratend zur Seite stehen und politische EntscheidungsträgerInnen über die potenzielle Wirksamkeit und Anpassungsfähigkeit von Maßnahmen informieren und zu einer evidenzinformierten Entscheidungsfindung beitragen.

All dies setzt jedoch ein entsprechendes Mandat sowie ausreichende Ressourcen, Infrastruktur und Kompetenzen voraus. Hierfür bedarf es einem klaren politischen Willen zur Stärkung der Evidenzbasierung von Public Health-Maßnahmen mitsamt der hierfür erforderlichen institutionellen Infrastruktur.

Der vorliegende Artikel bietet mit seinem Überblick über den Prozess der Transferabilitätsprüfung einen ersten Methodenbaustein für die Praxis. Konkrete Leitfragen für die einzelnen Schritte sind in englischer Sprache verfügbar [9]. Eine deutsche Handlungsleitlinie sowie ein praktisches Trainingsprogramm zur Identifikation, Bewertung, Prüfung der Transferabilität und Adaption von Maßnahmen zur Stärkung der evidenzbasierten Politikberatung durch den ÖGD sind als weitere Bausteine in Planung.