Evidenzbasierung im Infektionsschutz

Evidenzbasierung von STIKO-Empfehlungen

Im Bereich der Impfungen ergeben sich für die Erstellung von evidenzbasierten Empfehlungen spezifische Herausforderungen. Bei Markteinführung neuer Impfstoffe stellt sich die Frage, ob der Einsatz für die gesamte Bevölkerung oder einzelne Risikogruppen empfohlen werden soll. In Deutschland gibt die Ständige Impfkommission (STIKO) Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen und anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten; seit 2011 auf der Grundlage einer Standardvorgehensweise (Standard Operating Procedure, SOP) [2]. Hierbei spielen systematische Reviews und die Bewertung ihrer Ergebnisse mit Hilfe der GRADE-Methodik eine zentrale Rolle [3], [4]. Die GRADE-Methodik ist ein systematischer und transparenter Ansatz zur Evidenzbewertung und Erarbeitung von Empfehlungen, der im Bereich der klinischen Medizin etabliert ist (z.B. in den S3-Leitlinien der AWMF) und zunehmend auch auf Public-Health-Fragestellungen angewandt wird [5]. Je höher die Qualität der Evidenz nach GRADE (auf einer vierstufigen Skala von „sehr niedrig“ bis „hoch“) ist, desto sicherer kann man sein, dass die in den zugrundeliegenden Studien berichteten Effekte einer Intervention die „wahren“ Effektstärken abbilden. Abbildung 1 stellt vereinfacht den Ablauf der Erstellung einer evidenzbasierten Impfempfehlung nach der Standardvorgehensweise der STIKO dar. Auch wenn nicht alle Sorgen vor den möglichen Nebenwirkungen von Impfstoffen mit wissenschaftlicher Evidenz ausgeräumt werden können, zeigen die Erfahrungen der STIKO doch, dass das systematische Vorgehen auf der Basis der SOP ein hohes Maß an Transparenz in der Evidenzbewertung und Entscheidungsfindung ermöglicht und hierdurch hilft, Vertrauen in der (Fach-)Öffentlichkeit herzustellen.

Abbildung 1:

Vereinfachter Ablauf der Erstellung einer evidenzbasierten Impfempfehlung nach der Standardvorgehensweise der STIKO (Abbildung RKI).

Das Vorgehen der STIKO kann damit als Vorbild dienen. Allerdings ist die Implementierung einer evidenzbasierten Vorgehensweise mit einem erheblichen personellen und zeitlichen Aufwand verbunden. Je nach Komplexität der Fragestellung und Umfang der publizierten Evidenz dauert es von der Erstellung des Protokolls bis zum Abschluss der Datenauswertung zwischen 6 und 12 Monate. Kernarbeitsschritte (z.B. Literatur-Screening, Datenabstraktion) werden von mindestens zwei Wissenschaftlern parallel durchgeführt. Mögliche Wege, diesen Prozess zu verkürzen bzw. zu vereinfachen, ohne dass es zu einer Minderung der Ergebnisqualität kommt, sind:

• Nutzung bereits vorhandener systematischer Reviews: Entscheidend hierbei ist, dass aktuelle und qualitativ hochwertige Reviews vorliegen. Das RKI betreibt im Rahmen des Global Health Protection Programme (GHPP) in Zusammenarbeit mit der WHO ein öffentlich zugängliches Register von publizierten systematischen Reviews zu Impfthemen, welches eine solche gezielte Nachnutzung bereits vorhandener, publizierter Reviews unterstützt [6].

• Durchführung von Rapid Reviews: Rapid Reviews folgen wie systematische Reviews einer standardisierten systematischen Vorgehensweise bei der Identifikation, Extraktion und Synthese der Evidenz, verkürzen/vereinfachen aber einige Schritte (z.B. Screening von nur einer Datenbank, Datenextraktion durch nur eine Person), so dass innerhalb von kürzerer Zeit Ergebnisse vorliegen, wenn auch mit einer höheren Unsicherheit als nach Durchführung eines „vollwertigen“ systematischen Reviews.

• Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI): Erste Lösungsansätze lassen erwarten, dass KI-Anwendungen die Durchführung von systematischen Reviews in naher Zukunft erheblich vereinfachen und beschleunigen können [7]. Chancen und Risiken dieser neuen Methoden müssen jedoch noch besser erforscht werden.

Situativ angepasstes Vorgehen bei der Evidenzbasierung

Naturbedingt ist bei Auftreten neuer Infektionskrankheiten zunächst wenig Evidenz vorhanden. Gerade dann ist aber schnelles Handeln gefragt, um die Bevölkerung bestmöglich zu schützen und Gefahren abzuwenden. In solchen Fällen müssen die verantwortlichen Akteure unter Umständen pragmatischer vorgehen und Empfehlungen auf Expertenmeinungen stützen.

Die Gesundheitsämter verantworten weite Teile des Infektionsschutzes im Bereich der Öffentlichen Gesundheit. Sie werden durch die Landesgesundheitsämter (wo vorhanden) und Bundeseinrichtungen wie das Robert Koch-Institut fachlich-wissenschaftlich unterstützt. Bei der Entscheidung zu Public Health-Maßnahmen spielen jedoch nicht nur Evidenz-basierte, sondern auch Werte-basierte Aspekte eine Rolle, da neben fachlichen Fragen nach der Wirksamkeit auch die unerwünschten Wirkungen, Verhältnismäßigkeit und Priorität des Ressourceneinsatzes abgewogen werden müssen. Umso wichtiger ist hier ein möglichst strukturiertes, transparentes und partizipatives Vorgehen, was Unsicherheiten und Interessenkonflikte darlegt [8]. Der Begriff „evidence-informed“ statt „evidence-based“ kann eine stärkere Berücksichtigung von Werten und Präferenzen im Entscheidungsprozess ausdrücken.

Diese Verantwortung für schnelles und exekutives Handeln unterscheidet den öffentlichen Gesundheitsdienst von anderen Public Health-Disziplinen. Dennoch bekennt sich der ÖGD im Selbstverständnis zum evidenzbasierten Arbeiten: Wissenschaftsbasiertes und vernetztes Handeln ist Teil des Leitbildes des ÖGD [9]. Allerdings sind bessere Rahmenbedingungen nötig: Neben der entsprechenden Mandatierung und Personalausstattung braucht der ÖGD leichteren Zugang zu Forschungsförderungen, Literaturdatenbanken und Ethikkommissionen. Der Beirat für den Pakt für den ÖGD hat in seinem 3. Bericht Vorschläge für eine Verbesserung für die wissenschaftliche Arbeit des ÖGD entwickelt [10].

Zusammen mit Rapid Reviews und KI-Anwendungen kann deren Umsetzung die Nutzung von wissenschaftlicher Evidenz im Infektionsschutz fördern.