Ernährung und Essen im Fokus von Public Health – eine thematische Übersicht

Einleitung

Ernährung und Essen sowie Trinken standen und stehen für alle Menschen in allen Kulturen im Zentrum des täglichen Lebens. Als „conditio sine qua non“ stellt die Ernährung des menschlichen Körpers mit durch Essen und Trinken bereitgestellten Energieträgern, Nährstoffen und Wasser eine elementare Voraussetzung für das Leben und den Erhalt der Gesundheit dar. Daher fordert das Menschenrecht auf Nahrung, verankert in den allgemeinen Menschenrechten, für die naturgegebene Würde des Menschen einen jederzeitigen Zugang zu angemessener Nahrung oder Mitteln zu ihrer Beschaffung [1]. Bereits an dieser grundsätzlichen Betrachtung wird die Public Health Relevanz des Themas Ernährung deutlich. Public Health hat es sich zur Aufgabe gemacht, die Gesundheit von Menschen „unter Berücksichtigung einer gerechten Verteilung und einer effizienten Nutzung der vorhandenen Ressourcen“ zu fördern [2, 3]. Dieses Ansinnen erstreckt sich auf die globale ebenso wie auf die nationale, lokale, settingbezogene, familiäre und individuelle Ebene und schließt auch den bereits genannten Zugang zu Nahrung (und sauberem Trinkwasser) ein. Dabei geht es jedoch nicht nur um die alleinige Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln unter quantitativen, sondern auch und vor allem unter qualitativen Gesichtspunkten [3, 4]. Letztere beinhalten die während des gesamten Lebenszyklus wirkenden Einflüsse von Qualität und Quantität der verzehrten Lebensmittel bzw. deren Inhaltsstoffen auf physiologische Vorgänge bzw. pathophysiologische Prozesse bei der Entstehung nicht-infektiöser, meist chronischer Erkrankungen. Hierbei spielen sozio-kulturelle und psychologische Aspekte eine effektmodifizierende Rolle. Nahrung und Essen sind eng mit der Entwicklung der menschlichen Kultur verknüpft und stellen auch heute wesentliche Determinanten individuellen menschlichen Verhaltens sowie gesellschaftlicher Handlungsweisen und Normen dar [5]. Soziale, und damit einhergehend gesundheitliche Ungleichheit sind sowohl Ursache als auch Folge ernährungs- und essensbezogener Rahmenbedingungen und damit auch diesbezüglicher Verhaltensweisen. Erkenntnisgewinn, Handlungsoptionen und Maßnahmenentwicklung im Bereich Ernährung, Ernährungsverhalten, Lebensmittelverfügbarkeit bzw. -auswahl sowie Essens- (und Trink-)kultur können daher im Sinne der hierfür entstandenen Disziplin Public Health Nutrition (PHN) nur unter Berücksichtigung weiterer Perspektiven erfolgen. Dazu gehören soziale, soziologische, psychologische, kulturelle, ökonomische, ökologische, lebensmittelproduktionsbezogene, alltagspraktische und politische Perspektiven.

Die globale Perspektive

Global betrachtet stellen Unter- und Mangelernährung nach wie vor das größte Ernährungsproblem dar, obwohl Überernährung respektive Adipositas zunehmend an Bedeutung gewinnen. Im Jahr 2015 waren ca. 795 Mio. Menschen von Hunger betroffen, zwei Milliarden waren mangelernährt (hidden hunger) [6, 7]. 12 Milliarden Menschen können ernährt werden [8], ein Nahrungsmittelproduktionsproblem per se liegt also nicht vor. Vielmehr geht es um ein Verteilungs- und Zugangsproblem. Für eine gerechtere Verteilung einzustehen gehört zu den Grundanliegen von Public Health [2]. Die übergeordnete Bedeutung dieser Problematik und ihre enge Verknüpfung mit anderen, die Menschheit herausfordernden Themen wird auch an der Ausformulierung und Priorisierung der UN-Nachhaltigkeitsziele für die Jahre 2015–2030 deutlich [9].

Parallel zu dieser Hunger- und Mangelernährungsproblematik hat sich im Zuge der Nutrition transition [10] weltweit eine Fehlernährungsproblematik im Sinne von Überernährung ausgebreitet. Ein Zuviel an Kalorien bzw. bestimmter energiedichter, aber häufig nährstoffarmer Lebensmittel geht mit zunehmender Körper(fett)masse und Adipositas einher, welche als Marker einer ungünstigen Ernährungs- bzw. Lebensweise indirekt, oder direkt als Ursache z.T. schwerwiegender gesundheitlicher Störungen wirksam sein können. Weltweit sind ca. 600 Mio. Menschen von schwerem Übergewicht, also Adipositas, betroffen, wobei insbesondere in Schwellen- aber auch Entwicklungsländern deutliche Prävalenzsteigerungen festzustellen sind [10, 11]. Mit dieser „Health transition“ einhergehend gewinnen die im Folgenden dargestellten, auch für Deutschland relevanten Erkrankungen zunehmend an Bedeutung. Ein Blick auf die Einschätzungen der WHO zur Bedeutung verschiedener Einflussfaktoren auf die Entstehung von Erkrankungen im Rahmen der „Global Burden of Disease“ Studien macht die wesentliche Rolle ernährungsbezogener Faktoren deutlich.

Public Health Nutrition relevante Themen in Deutschland

Public Health relevante ernährungsbezogene Problemstellungen sind in Deutschland sowohl im Hinblick auf Versorgungsdefizite als auch im Zusammenhang mit ernährungs- und essensbezogenen Risikofaktoren für ernährungsmitbedingte chronische Erkrankungen festzustellen. Schwere Unter- und Mangelernährung, wie zuvor beschrieben, spielen eine eher untergeordnete Rolle [12]. Dennoch sind Bevölkerungsgruppen auszumachen, bei denen eine unzureichende oder suboptimale Ernährungsweise bzw. Lebensmittelzufuhr in ursächlichem Zusammenhang mit einem reduzierten Gesundheitszustand, funktionellen Einbußen und Folgeerkrankungen steht. So sind Fehl- und Mangelernährung im Alter ein bedeutendes Thema [13, 14]. Ausgelassene bzw. fehlende Mahlzeiten, insbesondere das Frühstück bei Kindern und Jugendlichen, stellen ein weiteres, auch mit kognitiven Einschränkungen verbundenes, Problem dar [15, 16]. Schließlich verweist die Tatsache, dass die deutschen Tafeln regelmäßig bis zu 1,5 Millionen [17] Personen unterstützen auf Soziallagen hin, die mit eingeschränkten Mitteln zur Lebensmittelbeschaffung einhergehen.

Durchschnittlich betrachtet verzehren die Deutschen, im Vergleich zu den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung [18], zu wenig Gemüse und Obst und zu viel Fleisch und Wurstwaren [19]. Diese und weitere Aspekte der Lebensmittelauswahl sind in engem Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen zu sehen (s.u.). Singuläre Mikronährstoffdefizite sind selten und betreffen vor allem Jod, Folat, Calcium und Eisen (bei Frauen) [19].

Den Versorgungs- und Mangelproblematiken steht derzeit die Überversorgung (mit Energie), die in Übergewicht und Adipositas ihren Ausdruck findet, gegenüber. Auf Grund hoher Prävalenzen stehen sie derzeit im Fokus zahlreicher Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen [20]. Die mit überhöhter Körpermasse einhergehenden Morbiditäten (z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus Typ II, einige Krebserkrankungen, muskulo-skletare und psychische Erkrankungen) stellen aus präventiver und kurativer Perspektive große Herausforderungen dar. Neben dem Zuviel an Nahrungsenergie ist die deutlich über den empfohlenen Werten liegende Aufnahme an Speisesalz [21], auf Grund eines direkten Zusammenhangs mit der Höhe des Blutdrucks, dem Risiko für Hypertonie und damit indirekt auch mit dem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, ein weiteres bedeutsames Problem [22].

Die Liste chronischer Erkrankungen, deren Entstehung in ursächlichem Zusammenhang mit ernährungs- bzw. essensbezogenen Faktoren steht, ist lang. Auf Grund der epidemiologischen Bedeutung, die sich aus der jeweiligen Krankheitslast ergibt, stehen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Tumorerkrankungen, Diabetes mellitus Typ II und Adipositas im Fokus aktueller Forschung [20, 23, 24]. Ernährungsfaktoren, die als Risikofaktoren für chronische, ernährungsmitbedingte Erkrankungen angesehen bzw. diskutiert werden, reichen von Ernährungsmustern (z.B. mediterrane oder vegetarische Ernährungsweise), über Lebensmittelgruppen (z.B. Gemüse, Obst), einzelne Lebensmittel (z.B. Wurst), hin zur Zufuhr von Energie, Makronährstoffen (z.B. Fette, Alkohol), essentiellen (z.B. Vitamine) und nicht essentiellen Lebensmittelinhaltsstoffen (z.B. sekundäre Pflanzenstoffe). Ein Gesamtüberblick zu ernährungsbezogenen Risikofaktoren, die in der Ernährungsepidemiologie, als der PHN zuarbeitenden Grundlagenforschung, untersucht werden, sprengt den Rahmen dieser Einführung. Das Gleiche gilt für Einschätzungen zur derzeitigen Evidenzlage hierzu. Während in der Gesamtschau betrachtet die Rolle der Ernährung im Hinblick auf die Entstehung und damit ggf. auch die Prävention vieler chronischer Krankheiten unbestritten ist, gestaltet sich die Evidenzgenerierung bezüglich einzelner ernährungsbezogener Einflussfaktoren oft schwierig. Ein allgemein anerkanntes Konzept zur evidenz-basierten Vorgehensweise für PHN wurde vorgeschlagen, befindet sich jedoch noch in der Diskussion [25]. Dennoch können einzelne Ernährungsfaktoren benannt werden, deren Einfluss auf die menschliche Gesundheit als gesichert angesehen werden können und ein großes, und teilweise noch auszuschöpfendes, präventives Potential aufweisen. Mehr Gemüse und Obst und andere pflanzliche Lebensmittel wie Nüsse und Hülsenfrüchte [19, 26], weniger Fleisch, Wurstwaren [27] und Salz [22], sowie weniger Alkohol [26, 28] sind hier vor allem zu nennen. Alle genannten Faktoren weisen ein ungünstiges Profil unter sozial Benachteiligten auf und tragen damit zur gesundheitlichen Ungleichheit bei. Aufgabe und Ziel von PH(N) ist es somit, das vorhandene präventive Potential auszuschöpfen und über die Gestaltung der ernährungsbezogenen Umwelt sowie über die Befähigung von Familien und Individuen zu einer gesundheitsförderlichen Ernährungs- und Lebensweise zum Erhalt der Gesundheit und Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheit beizutragen.