Gestationsdiabetes in Deutschland

GDM-Screeningprogramm und Therapie

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Jahr 2012 mit der aktualisierten Mutterschaftsrichtlinie ein GDM-Screeningprogramm basierend auf Blutzuckermessungen eingeführt. Jeder Schwangeren ohne vorherige Diabetes-Diagnose muss seither ein bis zu zweistufiges Testverfahren zwischen den Schwangerschaftswochen (SSW) 24+0 und 27+6 angeboten werden. Laut Richtlinie wird erst ein 50-g-Glukose-Challenge-Test („Vortest“) durchgeführt und bei Werten ≥135 mg/dL (7,5 mmol/L) ein 75-g-oraler Glukosetoleranztest („diagnostischer Test“) [1], [2]. Bereits 2014–2015 wurde eine Screeningquote >80% in Deutschland erreicht [3], nach noch unveröffentlichten Analysen kann heute von über 90% ausgegangen werden. Um Komplikationsrisiken (siehe unten) zu verringern ist nach gestellter Diagnose das vorrangige Ziel die Blutzuckerwerte der Frauen zu normalisieren. Die primäre Therapie besteht aus Lifestyle-Modifikationen, sprich einer angepassten Ernährung und erhöhter sportlicher Aktivität, meist unter Blutzuckerselbstkontrollen der Frauen. Werden die Einstellungsziele mittels vorangeführter Maßnahmen nicht erreicht, wird eine Insulintherapie empfohlen [2].

Prävalenz des GDM

GDM gehört zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen, jedoch schwanken die Angaben zur Prävalenz in Deutschland je nach Studie stark. So gab das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) auf Basis von Angaben im Mutterpass für das Jahr 2017 eine Prävalenz von 5,9% an [4]. Nach einer Änderung im Nenner (Schwangere mit Befund im Schwangerschaftsverlauf, davor alle Schwangeren) für das Jahr 2019 wurde eine Prävalenz von 8,6% angeben (entspricht nach alter Berechnungsmethode 6,8%) [5]. Eine deutlich höhere Prävalenz von 13,2% wurde in einer Studie auf Basis von Leistungsdaten aller gesetzl. Krankenversicherten aus dem amb. Sektor der Jahre 2014–2015 beschrieben [3]. Es wird diskutiert, ob die Diagnose unzureichend in den Mutterpässen dokumentiert wird und es somit zu einer Unterschätzung der Prävalenz kommt. International zeigen sich häufig höhere Prävalenzen, jedoch ist ein direkter Vergleich aufgrund heterogener Datenbestände und Diagnosekriterien oft nicht möglich [6], [7]. Grundsätzlich lässt sich weltweit eine steigende Prävalenz erkennen, bedingt vermutlich durch vermehrtes Screening, aber auch durch Zunahme von Risikofaktoren.

Faktoren für die Entwicklung eines GDM

Zu den bekannten Risikofaktoren von GDM zählen bspw. ein höheres Alter der Schwangeren, Übergewicht, starke Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, Lebensstil, früherer GDM, Genetik und Ethnie, Typ-2-Diabetes-Familienanamnese, sowie auch regionale Deprivation [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Frauen mit diesen Risikofaktoren sollten bei der Versorgung besonders beachtet werden [2].

Wiederholungsrisiko GDM

Es wird angenommen, dass für Frauen kaukasischer Herkunft ein Wiederholungsrisiko des GDM von 35–50% in der nächsten Schwangerschaft besteht. Als Risikofaktoren gelten auch hier das Alter bei Schwangerschaft, Adipositas, Anzahl früherer Schwangerschaften, GDM-Diagnose vor SSW 24+0 in früheren Schwangerschaften, Insulintherapie, ein Abstand von <2 Jahren zwischen den Schwangerschaften, starke Gewichtszunahme zwischen den Schwangerschaften, sowie eine erhöhte Nüchternglukose zwei Monate postpartum [17], [18], [19], [20], [21]. Auch die Ethnizität spielt beim Wiederholungsrisiko eine Rolle [20], [22], [23]. Vor dem Hintergrund des Wiederholungsrisikos und auch des Risikos einer Diabetesmanifestation mit dem damit verbundenen Fehlbildungsrisiko für eine weitere Schwangerschaft ist somit auch hier eine kontinuierliche Nachsorge wichtig [2], [24].

Kurz- und langfristige Komplikationen für Mutter und Kind

GDM ist mit einigen perinatalen Outcomes wie z.B. Kaiserschnitt, Geburtseinleitung und Schulterdystokie verbunden [25]. Auch Frühgeburt, Präeklampsie, Makrosomie, Kindstod und Geburtstrauma sind bei Frauen mit GDM im Vergleich zu Frauen ohne deutlich erhöht [26], [27]. Darüber hinaus haben Säuglinge von Müttern mit GDM ein erhöhtes Risiko für später auftretende Adipositas mit begleitenden kardiovaskulären und/oder metabolischen Störungen [28].

Zu den langfristigen Komplikationen für Frauen mit GDM zählt insbesondere das erhöhte Risiko für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes mellitus. So zeigt eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse von 20 Studien und einem Follow-Up von bis zu 25 Jahren, dass durchschnittlich ein fast 10-fach erhöhtes Risiko besteht, bei kurzem Follow-Up (≤5 Jahre nach Entbindung) war dieses sogar 17-fach erhöht [29].

Nachsorge in Deutschland

Angesichts der erhöhten Risiken, die langfristig mit GDM verbunden sind, ist die Zeit nach der Geburt ein wichtiger Zeitpunkt, um den Stoffwechsel der Frauen zu kontrollieren [30], [31] und eine langfristige Nachsorge einzuleiten.

Die Leitlinien empfehlen, dass Frauen mit diagnostiziertem GDM 6-12 Wochen postpartal einen oralen Glukosetoleranztest (ppoGTT) in einer spezialisierten Arztpraxis oder einem Krankenhauszentrum durchführen lassen sollten, sowie eine kontinuierliche Langzeitnachsorge [2]. Der Ablauf und das Zusammenspiel zwischen geburtshilflicher, diabetologischer, gynäkologischer, pädiatrischer und hausärztlicher Versorgung sind allerdings nicht klar geregelt. Bisher existieren keine bundesweiten Zahlen dazu, inwieweit diese Nachsorge in Anspruch genommen wird. Regionale Untersuchungen zeigen, dass nur rund 40% der Frauen zum ppoGTT erscheinen [32]. Es ist nicht bekannt, ob Frauen nicht teilnehmen, weil sie sich dieser Art der Versorgung nicht bewusst sind oder weil sie sich tatsächlich dagegen entscheiden.

Projekt zur Nachsorge bei Schwangerschaftsdiabetes – GestDiNa_basic

Das vom Innovationsfonds geförderte Projekt GestDiNa_basic soll neue Erkenntnisse liefern, um die aktuelle Situation der Nachsorge von Frauen mit GDM sowie die Versorgungsstruktur in Deutschland zu verstehen. Hierzu werden Daten des GestDiab-Registers (größtes deutschlandweites Register zu Diabetes und Schwangerschaft) sowie Daten der KV Nordrhein und der teilnehmenden gesetzlichen Krankenversicherungen ausgewertet. Des Weiteren werden quantitative (postalische Befragungen) und qualitative (Interviews) Erhebungen mit Leistungserbringenden verschiedener Fachrichtungen (Diabetologie, Gynäkologie, Pädiatrie, Geburtshilfe, Hebammen) und betroffenen Frauen durchgeführt und anschließend analysiert. Dabei werden Wissen, Problembewusstsein, Konzepte, Einstellungen, Handlungsroutinen und Erfahrungen der Befragten analysiert. Anschließend werden die Erkenntnisse aus dieser Mixed-Methods-Studie verzahnt und multiprofessionell ausgewertet. Mehr Informationen finden sich im Studienprotokoll [33].

Ausblick

Es lässt sich festhalten, dass GDM sowohl für Mutter und Kind mit kurz- wie auch langfristigen Komplikationen assoziiert ist. Die postpartale Stoffwechselkontrolle und Einleitung einer langfristigen Vorsorgestrategie ist ein wichtiger Grundstein der Prävention und Verzögerung der Progression zu einem manifesten Diabetes mellitus für die betroffenen Familien. Obwohl der GDM zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen gehört, sind verlässliche Daten für Deutschland in diesem Bereich kaum vorhanden. Die Auswertungen im Rahmen von GestDiNa_basic können wichtige Erkenntnisse zur Versorgungssituation von Frauen mit GDM nach der Geburt in Deutschland liefern und einen Grundstein für ggfs. erforderliche Verbesserungen zu einer patientinnenzentrierten Versorgung legen.