Corona-Pandemie: COVID-19 und Diabetes mellitus

Diabetes mellitus verschlechtert Risiko und Prognose einer COVID-19 Erkrankung

Schon früh in der SARS-CoV-2 Pandemie gab es Hinweise auf ein erhöhtes Infektionsrisiko bei Menschen mit Diabetes, über häufigere stationäre Krankenhausaufnahmen bei schweren Verläufen und Hinweise auf eine erhöhte Mortalität, besonders bei erhöhten oder stark schwankenden Blutzuckerwerten [1], [2], [3]. Später zeigte sich, dass der wechselseitige Zusammenhang zwischen COVID-19 und Diabetes vielschichtig ist. Gründe für einen schweren Verlauf sind bei Hyperglykämie eine damit verbundene Steigerung der Entzündungsvorgänge vor allem im Blutgefäßsystem, Fettgewebe und in anderen Organen bei gleichzeitiger Schwächung des körpereigenen Immunsystems. Hinzu kommen zusätzliche diabetesbedingte Begleiterkrankungen wie vorbestehende kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Nierenschädigung, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung und Adipositas [4]. Virusinfektionsstudien im Labor zeigten, dass das SARS-CoV-2-Virus direkt an die insulinproduzierenden Beta-Zellen in der Bauchspeicheldrüse binden kann und so potenziell diese Zellen schädigt. Die Stoffwechsellage würde so verschlechtert oder es könnte so sogar ein Diabetes durch die Virusinfektion ausgelöst werden [5]. Bislang hat sich jedoch in Bevölkerungsdaten kein Anstieg eines Diabetes mit absolutem Insulinmangel durch virusbedingte Beta-Zell-Zerstörung gezeigt. Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien vieler Länder zeigte hingegen eine signifikante Risikoerhöhung für die Mortalität bei Diabetes und COVID-19 um das bis zu 8,5-fache bei erhöhtem Blutzucker bei Krankenhausaufnahme, vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung, Nierenerkrankung oder Insulintherapie. Diese Parameter hatten einen noch größeren Einfluss als ein Lebensalter über 65 Jahre (3,5-fach höheres Risiko) [6].

Folgen für die Diabetesbehandlung bei COVID-19

Der Schweregrad einer COVID-19 Infektion bestimmt das Diabetesmanagement und die -behandlung. Bei leichtem COVID-19-Verlauf kann bei Typ-2-Diabetes eine bestehende Tablettentherapie bei normaler Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr fortgesetzt werden [7], [8], bei Typ-1-Diabetes erfolgt eine Insulindosisanpassung. Bei schweren COVID-19 Verläufen ist oft eine umfassende Therapieänderung erforderlich. Hier sind Stoffwechsellage, Ernährungszustand, Kreislaufstabilität, Nierenfunktion, Sauerstoffmangel und Hypoglykämierisiko Einflussfaktoren für die Modifikation. Internationale Experten und die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) haben diesbezüglich Empfehlungen veröffentlicht [7]. Diese Empfehlungen orientieren sich stark an denjenigen bei anderen schweren Erkrankungen oder Operationen. Oft ist eine passagere Insulintherapie mit häufiger Blutzuckerkontrolle nötig. Eine zusätzliche Therapie eines Bluthochdrucks und einer Dyslipidämie sollte fortgeführt werden [7], [8]. Insgesamt ist eine differenzierte, individuelle Therapieanpassung nach Schweregrad, Verlauf und Komplikationen nötig [9].

Diabetesmanagement in der Pandemie

Am Anfang der COVID-19 Pandemie haben die lock-down Maßnahmen zu Einschränkungen der Versorgung geführt. Zudem hatten viele chronisch Kranke Sorge vor einer Infektion bei Arztbesuchen und nahmen daher die Versorgung auch weniger in Anspruch. So wurde die Erstdiagnose eines Typ-1-Diabetes, an dem in Deutschland ca. 3.000 Kinder und Jugendliche neu erkranken, viel öfter später gestellt und die Krankheit erst durch die Entwicklung einer schweren Stoffwechselentgleisung (Ketoazidose) erkannt. Eine Analyse der Häufigkeit der diabetischen Ketoazidose bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes belegt sowohl einen deutlichen Anstieg dieser potenziell lebensbedrohlichen Stoffwechselentgleisungen als auch schwerere Verläufe bei späterer Erstvorstellung bei Neuauftreten eines Typ-1-Diabetes. Bei Kindern unter 6 Jahren waren Ketoazidosen doppelt so häufig [10]. Insgesamt ist aber das Auftreten eines Typ-1-Diabetes nicht häufiger geworden [11]. Um zu vermeiden, dass eingeschränkte Versorgungsmöglichkeiten, Angst vor Ansteckung und andere psychosoziale Umstände zu einer Verzögerung der Diabetesversorgung führen, muss gerade jetzt Aufklärung hierüber erfolgen.

Analysen der hausärztlichen Versorgungsdaten verschiedener Länder zeigten für den Typ-2-Diabetes im ersten Lock-down eine seltenere Therapieanpassung, eine Verschlechterung der Stoffwechsellage und Gewichtszunahme. In Deutschland hat sich parallel leider die Datengrundlage durch Ausnahmeregelungen für die Dokumentation im Rahmen der Disease-Management Programme (DMP) verschlechtert [12].

Wirkungsvolle Hygienekonzepte zur Infektionsvermeidung sind im Gesundheitswesen mittlerweile überall eingeführt. Zudem hat sich das ergänzende Angebot an telemedizinischer Betreuung und digital unterstützter Diabetesschulung erhöht. Nach wie vor benötigen viele Diabetespatienten für Laboruntersuchungen, direkte körperliche Befunderhebung und Interventionen eine gut erreichbare Präsenzversorgung, z.B. bei Stoffwechselentgleisungen oder diabetischem Fußsyndrom. Zu einer anfangs befürchtete Versorgungseinschränkung mit Medikamenten und Diabetesutensilien kam es nicht [13]. Die Zahl der behandelten chronisch Kranken ist 2020 zu Beginn der Pandemie zurückgegangen [14], [15]. Die pandemiebedingten Verzögerungen bei Diagnostik und Akutbehandlungen führen möglicherweise zu schlechteren Behandlungsergebnissen in Zukunft.

Es mehren sich Berichte über langfristige Krankheitssymptome und Komplikationen nach einer COVID-19 Erkrankung, die als Post-Covid-Syndrome (PCS) bezeichnet werden [16]. Zusammenhänge zwischen vorbestehendem Diabetes und PCS sowie zwischen COVID-19 Erkrankung und konsekutivem sekundären Diabetes sind noch unklar. Eine Meta-Analyse zeigt eine Prävalenz von 14% für neu diagnostizierten Diabetes während der stationären Behandlung bei COVID-19 [17]. Der medizinische Versorgungsbedarf wird daher zunehmen.

Folgen für die Diabetes-Prävention

Prävention des Typ-2-Diabetes und anderer nichtübertragbarer chronischer Erkrankungen (NCDs) ist sehr wichtig, um das Risiko für einen schweren COVID-19 Verlauf zu senken. Die lock-down Maßnahmen hatten hier möglicherweise einen ungünstigen Effekt. Das Bündnis „Deutsche Allianz für Nichtübertragbare Krankheiten (DANK)“ und die DDG fordern daher, dass in der aktuellen Situation mehr zur Prävention von Übergewicht, Bewegungsmangel und ungesundem Lebensstil unternommen werden muss. So ist gerade bei Kindern und Jugendlichen hier ein zusätzliches Risiko für Adipositas und deren Komorbiditäten im späteren Leben gegeben. Schon jetzt ist Diabetes für jeden fünften Todesfall in Deutschland ursächlich. Adipositas und Diabetes können je nach Schwere die Lebenszeit um bis zu 10 Jahre verkürzen [15], [18]. Umgekehrt hat die in Deutschland bislang ungenügend umgesetzte Prävention von NCDs bereits zu Beginn der Pandemie zu einem Anstieg der Risikopopulation für einen schweren COVID-19 Verlauf geführt.

Fazit

Menschen mit Diabetes müssen gerade während der SARS-CoV-2 Pandemie ein umfassendes und leicht erreichbares Versorgungsangebot erhalten. Die Empfehlungen der DDG zur Diabetesbehandlung bei einer COVID-19 Infektion müssen zum Tragen kommen. Dies ist auch integraler Teil der Primärprävention. Zusätzliche telemedizinische- oder digitale Versorgungsangebote können Ergänzung bieten. Es sollte den Behandlern klar sein, dass Menschen mit Diabetes unter Pandemiebedingungen zusätzlich psychisch belastet sind. Neben akuten Infektionsschutzmaßnahmen muss die Prävention von NCDs umgesetzt werden.