Diabetes-Aufklärung – Herausforderung für ÄrztInnen und ihre Teams

Hintergrund

Mit der 3. Auflage der nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 (NVL) [1] des Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) erlebt die Versorgungslandschaft eine Zäsur. Waren über Jahre Stoffwechselwerte, Folgeerkrankungen und insbesondere pharmakologische Interventionen die Hauptthemen im Bereich Diabetes, erscheint in 2021 die Neuauflage der Leitlinie mit einem Kapitel, welches sich mit der Partizipation von Patienten an Therapieentscheidungen sowie der gemeinsamem Entscheidungsfindung beschäftigt. Wer die Literatur der letzten Jahre verfolgt hat, den verwundert das nicht. Bei kaum einer Erkrankung haben sich das Erscheinungsbild und vor allem die mit der Krankheit verbundenen Risiken für Folgeerkrankungen so essenziell verändert, wie beim vormals so genannten „Alters-Diabetes“. Die Zeiten, in denen in Deutschland eine unkomplizierte Diabeteserkrankung pauschal mit der Situation gleichgesetzt wurde, bereits einen Herzinfarkt durchgemacht zu haben, sind längt vorbei: Heute finden sich viele Studien, die nahelegen, dass eine milde Erkrankung im Alter für die Prognose potentieller Patienten keine oder allenfalls eine wenig relevante Rolle spielt [2], [3] und Alter beginnt bei Diabetes bereits mit 65 Jahren [4]. Zwei Drittel der Menschen mit einer Diabetesdiagnose sind jedoch älter, wenige leiden im Sinne des Wortes unter der Erkrankung.

Gerade einmal 2,5% der Betroffenen haben gefährlich hohe Werte und nur jeder Zehnte erreicht aktuelle Leitlinien-Therapieziele nicht. Mehr zu bedenken gibt der Anteil der Patienten, die nach aktuellen Leitlinienempfehlungen zu heftig therapiert werden. Das könnten deutlich mehr als ein Drittel der Betroffenen sein [5]. Konkret wurde festgestellt, dass mehr als 40% der über 65-jährigen Patienten, die eine Insulintherapie oder eine Behandlung mit den ebenfalls Unterzucker verursachenden Sulfonylharnstoffen erhielten, nicht zu hohe, sondern zu niedrige Blutzuckerwerte haben [6]. Ob Übertherapie oder mangelnde Versorgung das relevantere Versorgungsproblem darstellt, darüber wird bereits kräftig diskutiert. Längst hat sich die Forschung auf den Weg gemacht, die Diabeteserkrankung neu, nach phänotypischen Ausprägungen zu definieren [7]: Fünf verschiedene Typen könnten es in Zukunft sein, die von mildem Diabetes ohne Gefahr für Folgeerkrankungen bis zum aggressiven Verlauf reichen, der vor allem die Nieren in Mitleidenschaft zieht.

Die Rolle der Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen mit ihren Teams sind heute gefordert, sehr individuelle Therapien abhängig vom Gesamtrisiko zusammenzustellen und eine gemeinsame Entscheidung mit ihren Patienten zu finden [1]. Mit Etablierung zweier neuer Substanzgruppen, der sog. Gliflozine und Inkretine, sind Medikamente hinzugekommen, die in bestimmten Konstellationen hocheffektiv sind und darüber hinaus ggf. auch dann wirken, wenn kein Diabetes, sondern eine andere Erkrankung vorliegt. Diese Substanzen wirken bei relevanten diabetesassoziierten Folgeerkrankungen, wie Herzinsuffizienz oder Nierenschwäche, obwohl die Blutzuckersenkung meist marginal ist.

Eine Herausforderung für Behandlerinnen und Behandler in allen Versorgungsebenen, die sich zunächst auch mit ihrer eigenen Wahrnehmung der Erkrankung auseinandersetzen müssen: Es gilt nicht nur Prioritäten selbst zu formulieren, sondern auch solche ihrer Patienten anzunehmen und nicht ins paternalistische Muster zu verfallen [8]. Das Drohen mit schlimmen Konsequenzen, wenn beispielsweise ärztliche Ermahnungen zu Lifestyleänderungen nicht umgesetzt werden, verfängt nicht und das Loben eines Patienten wegen einer verbesserten Stoffwechsellage ist letztlich unethisch, wenn im Rahmen angesetzter Therapien nur ein Labormesswert verändert wird. Bei fehlenden Effekten auf Mortalität und krankheitsspezifischer Morbidität müssen Praxisteams erst lernen, dass einst als „gut“ bezeichnete Werte heute gefährlich niedrig genannt werden und was einst als „schlecht“ galt, heute als erfreuliches Mittel innerhalb eines Korridors bezeichnet wird.

Für die Behandler gibt es eine Reihe neuer Informationsquellen, abseits von Interessensgesteuerten Publikationen: Wie noch nie zuvor, werden heute in Deutschland Daten über nicht übertragbare Krankheiten (Non Communicabale Diseases =NCD) in verständlicher und für die Beratung nutzbarer Darstellung aufgearbeitet. Während sich die nationale Versorgungsleitlinie vor allem mit Effekten von Interventionen auseinandersetzt, bieten Übersichten des Robert Koch-Instituts (RKI) auf der Internetseite der neu geschaffenen Diabetes-Surveillance Fakten zu bestimmten Fragestellungen, die es erleichtern, Zusammenhänge und Entwicklungen zu verstehen und die – hervorragend aufgearbeitet – seit 2019 von Jedem abgerufen werden können (https://diabsurv.rki.de).

An der Notwendigkeit beides, also sowohl Faktenwissen hinsichtlich eines individuell zu eruierenden Risikos, als auch das sich ständig ändernde Wissen über Effekte von Antidiabetika an die Betroffenen weiterzugeben, besteht kein Zweifel: Die Behandelnden müssen – so der juristische Konsens – ihre Patienten über sämtliche für ein Verständnis wesentlichen Umstände aufklären. Es muss über die Risiken gesprochen werden, über die Notwendigkeit und Erfolgsaussichten hinsichtlich der Diagnose bzw. Therapie. Auch Behandlungsalternativen müssen aufgezeigt werden.

Eine immense Anforderung: Gefährdete Betroffene mit potenziell gefährlichen Verläufen sollten, so der Anspruch, möglichst früh entdeckt werden und eine intensive Betreuung erfahren. Eine engmaschige Betreuung und auch die Koordination mit anderen Fachgruppen und medizinischen Hilfsberufen wird verlangt. Bei anderen, insbesondere älteren Menschen wird dann jedoch eine harmlose Erkrankung ohne Risikopotential entdeckt und gesichert, obwohl Patienten vielleicht in keiner Weise vom Wissen um ihre Erkrankung profitieren. Ein ethisches Dilemma! Doch liegt weder eine erhöhte Gefahr für kardiovaskuläre Folgen einer diabetischen Stoffwechsellage noch eine „nutzende“ Behandlungsmöglichkeit vor, droht eine Übertherapie, insbesondere durch weniger informierte Akteure im Gesundheitswesen. Und allem Anschein nach sind Praxisteams und Patienten derzeit noch überfordert, eine gemeinsame Entscheidung zu treffen [9], [10].

Konsequenzen einer Übertherapie und fehlende Aufklärung

Die jetzt bereitgestellte Informationsaufbereitung durch das RKI und ÄZQ sollte auch deshalb weiter vorangebracht werden, weil erst in den letzten Jahren untersucht wurde, inwieweit die Personen, die mit primär nicht leidbringenden Erkrankungen, wie Adipositas oder Diabetes „gelabelt“ werden, Stigmatisierung und Selbststigmatisierung erfahren. Mehr als zwei Drittel von Betroffenen berichten über Diskriminierungserfahrungen [11]. Diabetes wird bis heute noch viel zu oft als schuldhaftes Verhalten wahrgenommen.

Und auch Betroffene, die mehr oder weniger intensive Therapien benötigen, berichten über eine nur mittlere Versorgungsqualität, Frauen häufiger als Männer [12]. Dabei haben alle Patienten das Anrecht auf eine individuelle Information. Schulungen jedoch sind oft „motivierend“ und nicht aufklärend-informativ zusammengestellt. Sie pauschalieren diabetesassoziierte Gefahren, anstelle explizit auf die kleine Gruppe bereits sehr jung Erkrankter oder Menschen mit besonders hohen Stoffwechselwerten zu fokussieren, für die ein gesteigertes kardiovaskuläres Risiko besteht. Sie erzeugen potenziell also auch Angst, ein weiterer möglicher Grund, warum die selbst eingeschätzte Versorgung Verbesserungsbedarf aufweist.