Ein Scoping Review internationaler Diabetes-Leitlinien

Hintergrund

Zur Optimierung der Versorgung von Patientinnen und Patienten geben Leitlinien Entscheidungshilfen anhand von Handlungsempfehlungen. Letztere basieren auf einer systematischen Überprüfung der Evidenzlage, sowie einer Beurteilung des Nutzens und Schadens von alternativen Versorgungsmöglichkeiten [1]. Diabetes mellitus (DM) ist mit einer Prävalenz von 7,7% unter der erwachsenen Bevölkerung eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland [2]. Für die Prävention, Diagnose und Therapie dieser Erkrankung wurden zahlreiche Handlungsempfehlungen formuliert und in Leitlinien veröffentlicht. Ziel dieses Scoping Review war es, internationale, evidenzbasierte Leitlinien, die für die Primär-, Sekundär- oder Tertiärprävention von DM relevante Handlungsempfehlungen enthalten, zu identifizieren und qualitativ zu bewerten. Zudem wurden die enthaltenen evidenzbasierten Handlungsempfehlungen extrahiert und hinsichtlich Präventionsart, Diabetes-Typ und Zielgruppe analysiert.

Methodik

Methodisch orientiert sich die vorliegende Arbeit an dem von Arksey und O’Malley vorgeschlagenen Rahmen für Scoping Reviews [3]. Die systematische Suche wurde im Zeitraum August 2019 bis April 2020 in Leitlinien-Datenbanken (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., Guidelines International Network [G-I-N], Guidelines Central und Trip) und auf den Webseiten von fachübergreifenden, sowie fachspezifischen Anbietern von Leitlinien durchgeführt. Es wurden insgesamt 130 Leitlinien identifiziert, von denen 50 den Auswahlkriterien entsprachen. Die angewandten Auswahlkriterien (A1 bis A8), sowie der Auswahlprozess gemäß PRISMA [4] sind in Abbildung 1 aufgeführt. Aus den 50 in die Datenextraktion eingeschlossenen Leitlinien wurden insgesamt 3.835 Handlungsempfehlungen extrahiert. Anhand des Inhalts aller Empfehlungen erfolgte eine Zuordnung zu genau einer Präventionsart (Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention), zu mindestens einem Diabetes-Typ (Typ-1-DM, Typ-2-DM, Prädiabetes und Schwangerschaftsdiabetes [GDM]), sowie falls möglich zu bis zu drei spezifischen Zielgruppen (Kinder, Jugendliche, Erwachsene, Schwangere, Stillende, ältere Menschen, vulnerable Menschen). Zudem wurden die Leitlinien mit dem AGREE-II-Instrument durch zwei Reviewende bewertet. Dieses Instrument beinhaltet 23 Fragen zu Items aus sechs verschiedenen Domänen. Jedes Item wurde dabei auf einer 7-Punkte-Skala von 1 bis 7 bewertet. Dabei steht 1 für „trifft überhaupt nicht zu“ und 7 für „trifft vollständig zu“ [5]. Die einzelnen Items der Domänen sind auch in der ersten Spalte der Tabelle 1 aufgeführt.

Abbildung 1:

Flowchart zur Dokumentation der systematischen Suche nach Leitlinien und des Auswahlprozesses der identifizierten Leitlinien (eigene Darstellung).

Ergebnisse

Von den eingeschlossenen Leitlinien stammen die häufigsten bzw. zweithäufigsten von Institutionen aus den USA (n=17) bzw. aus Deutschland (n=13). Die meisten wurden in den Jahren 2013 und 2018 veröffentlicht (jeweils n=9). Die Anzahl der jeweils extrahierten Handlungsempfehlungen war zwischen den Leitlinien sehr unterschiedlich. Aus sieben von ihnen wurden mehr als 100 und aus 17 wurden weniger als 10 Empfehlungen extrahiert. In Abbildung 2 ist die Anzahl der jeweiligen extrahierten Handlungsempfehlungen für die einzelnen Präventionsarten der verschiedenen Diabetes-Typen und Zielgruppen dargestellt. Hinsichtlich der Präventionsart bezogen sich die Handlungsempfehlungen inhaltlich hauptsächlich auf die Tertiärprävention (n=3.429; Primärprävention: n=127; Sekundärprävention: n=279). Am häufigsten wurden die Versorgung von Menschen mit Typ-2-DM (n=3.158) und/oder Typ-1-DM (n=2.722) thematisiert. Prädiabetes (n=144) und GDM (n=361) wurden hingegen relativ selten berücksichtigt. Bis auf Prädiabetes, sind die Handlungsempfehlungen für die Diabetes-Typen überwiegend tertiärpräventiv. Über ein Drittel aller Empfehlungen (n=1.383) konnte keiner spezifischen Zielgruppe zugeordnet werden. Die Zielgruppe der Jugendlichen (n=1.421) fand am häufigsten und die Zielgruppe der Erwachsenen (n=1.120) am zweithäufigsten Berücksichtigung. Auch für die Zielgruppen der Kinder (n=775) und der Schwangeren (n=381) wurden relativ zahlreiche Handlungsempfehlungen identifiziert. Im Vergleich dazu richteten sich eher wenige von ihnen an ältere Menschen (n=152), vulnerable Menschen (n=57) oder Stillende (n=24). Der Anteil der primärpräventiven ist im Vergleich zu den tertiärpräventiven Empfehlungen über alle Zielgruppen hinweg gering.

Abbildung 2:

Anzahl der jeweiligen extrahierten Handlungsempfehlungen hinsichtlich Diabetes-Typ (A) und Zielgruppe (B) für die einzelnen Präventionsarten (eigene Darstellung).

Lediglich zwei Leitlinien wurden in ihrer methodischen Qualität mit <50% bewertet. Bei über zwei Drittel (n=36) war die durchschnittliche Bewertung aller Items mit >70% deutlich besser. Die Qualität der bewerteten Leitlinien (n=50; siehe Tabelle 1) variierte besonders im Hinblick auf die Beteiligung von Interessengruppen (Domäne 2) und die Anwendbarkeit (Domäne 5). Beide Domänen hatten mit jeweils 41,7 den größten Interquartilsabstand. Die Leitlinien wiesen bezüglich Geltungsbereich und Zweck (Domäne 1), Klarheit der Gestaltung (Domäne 4), sowie redaktionelle Unabhängigkeit (Domäne 6) im Mittel eine relativ hohe Bewertung (>80%) auf. Die Ermittlung der Präferenzen der Zielpopulation (Item 5) und die Berücksichtigung finanzieller Auswirkungen der Anwendung (Item 20) wurden über alle Leitlinien hinweg am schlechtesten bewertet (<50%).

Diskussion

Der Schwerpunkt der identifizierten Leitlinien liegt eher auf der Therapie als auf der Prävention von DM. Dieser Aspekt spiegelt sich auch in der Anzahl der extrahierten tertiärpräventiven im Vergleich zur Anzahl der primärpräventiven Handlungsempfehlungen (3.429 versus 127) wider. Ein Grund für die geringere Anzahl primärpräventiver Empfehlungen ist die durchgeführte Suche, die ausschließlich Diabetes-Leitlinien berücksichtigte. Mit einer Berücksichtigung von Leitlinien für die Behandlung beeinflussbarer Risikofaktoren für Typ-2-DM wie z.B. Adipositas [6], hätte vermutlich eine größere Anzahl von primärpräventiven Empfehlungen identifiziert werden können.

Angesichts des potenziellen Einflusses ihrer Anwendung auf die Prävention bzw. Behandlungsergebnisse einer Erkrankung, sollte die methodische Qualität einer Leitlinie berücksichtigt werden [7]. Die hier betrachteten Leitlinien zur Versorgung von Menschen mit DM wurden durchschnittlich mit >75% bewertet, weshalb wir insgesamt von einer guten methodischen Qualität ausgehen. Allerdings gibt das AGREE-II-Instrument keine Werte für die einzelnen Items bzw. Domänen vor, bei denen von einer guten bzw. schlechten Qualität der Methodik gesprochen werden könnte. Die Ergebnisse der Qualitätsbewertung erlauben lediglich einen Vergleich der verschiedenen Items, Domänen bzw. Leitlinien.

Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass es zahlreiche Diabetes-Leitlinien von einer relativ guten methodischen Qualität (mit Nachholbedarf bei der Ermittlung der Präferenzen ihrer Zielgruppen und der Berücksichtigung der finanziellen Auswirkungen ihrer Anwendung) gibt. Diese enthalten v.a. tertiärpräventive Handlungsempfehlungen zur Versorgung von Menschen mit Typ-1- und Typ-2-DM.