Gesundheitskompetenz und Wahlentscheidungen bei öffentlichen Qualitätsvergleichen

Qualitäts- und Leistungsdaten

Notwendige Bedingung für die Ausbildung und Ausübung von Nutzerkompetenz im Sinne von personalisierten Wahlentscheidungen sind Gesundheitsinformationen die, gefördert durch zahlreiche Transparenzstrategien, mittlerweile in sämtlichen Versorgungsbereichen umfangreich zur Verfügung stehen und – nicht zuletzt durch die Eigenschaften des World Wide Web – den Nutzern von Versorgungsangeboten auch mühelos zugänglich gemacht werden können [4], [5]. Hierzu gehört auch die vergleichende Offenlegung von einrichtungsbezogenen Qualitäts- und Leistungsdaten. Dies soll dazu beitragen, Wahlentscheidungen der Nutzergruppen zu unterstützen und den Qualitätswettbewerb im Gesundheits- und Versorgungssystem anzuregen [6], [7]. Auf Basis normativer Vorgaben werden hierzu Daten entweder selbstständig von den Einrichtungen veröffentlicht (z.B. strukturierter Qualitätsbericht der Krankenhäuser) oder als Ergebnis von Gutachterprüfungen öffentlich bereitgestellt (z.B. Pflegetransparenzberichte). Daneben hat sich eine Vielzahl freiwilliger Aktivitäten und Initiativen der vergleichenden Darlegung von Qualitätsdaten herausgebildet (z.B. Qualitätssicherung mit Routinedaten, Initiative Qualitätsmedizin). Flankiert und methodisch untermauert werden diese Bemühungen durch die Entwicklung von aussagekräftigen Qualitätsindikatoren und entsprechenden Vergleichs- und Bewertungssystematiken (z.B. externe und sektorenübergreifende Qualitätssicherung). All diesen Ansätzen ist gemein ihre Herkunft und Verortung im Expertensystem (von der „professionsbezogenen Selbstkontrolle“ bis zur „systemrelevanten Versorgungssteuerung“).

Entscheidungswirksames Gesundheitshandeln

Über die Verfügbarkeit geeigneter Gesundheitsinformationen hinaus bedarf entscheidungswirksames Gesundheitshandeln die Ausbildung entscheidungsrelevanter Sachkenntnis (Knowledge); zusätzlich aber auch so genannte weiterentwickelte individuelle Fähigkeiten (Skills), die erworbene Sachkenntnis kontext- und kontentbezogen anzuwenden [8], [9]. Derartige Fähigkeiten lassen sich trotz unterschiedlicher Voraussetzungen (z.B. ungleich verteilte Ressourcen) zwar durch Schulungs- und Empowermentstrategien (Gesundheitsedukation) fördern [10]. Aufgrund ihrer begrenzten Reichweite und grundsätzlich schlecht zu überprüfenden Wirkungsziele ist jedoch nicht davon auszugehen, dass derartige Edukationsstrategien bei allen Nutzern in gleicher Weise ausreichende Fähigkeiten im Sinne der gewünschten Handlungskompetenz hervorbringen können. Die Grenzen individualisierter Nutzerkompetenz sind überdies erreicht, wenn dem erklärten Anspruch nicht nur geringes „Können“ (Fähigkeiten), sondern auch fehlendes „Wollen“ (Motivation) entgegensteht. Letztendlich entscheidet die ganz persönliche Annahme einer aktiven „Entscheiderrolle“ mit darüber, ob und inwieweit derartige Fähigkeiten entwickelt werden und von ihnen im Entscheidungsfall Gebrauch gemacht wird (Attitudes).

Wir müssen gleichzeitig von konfliktbehafteten Rationalitäten und Bedingungen bei den Initiatoren von Qualitätsvergleichen und den Nutzern von bereitgestellten Vergleichsdaten ausgehen. Einerseits dominiert ein Idealbild eines aktiven, mündigen Nutzers, der mit wohlinformierten Entscheidungen mehr Eigenverantwortung bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen übernehmen und gewissermaßen in „intellektuellen Prozessen“ problemlösungsorientiert agieren soll [11]. Andererseits kann von einem Nutzer auch unter sonst gleichen Bedingungen nicht in jedem Fall erwartet werden, dass er Handlungsweisen im Sinne eines rationalen Wahlverhaltens zeigt, insbesondere wenn eine Einschränkung der geistigen oder sonstigen gesundheitlichen Voraussetzungen (z.B. Notfallbehandlung) gegeben ist. Darüber hinaus sind die tatsächlich vorhandenen Wahlalternativen durch die Verteilung der Angebotsprodukte (z.B. Versorgungsplanung, Behandlungsprogramme) und leistungsrechtlichen Bestimmungen (z.B. Wahlentscheidung nach wirtschaftlichen Kriterien) oftmals begrenzt oder nur scheinbar existent.

Dort, wo es möglich ist, wünschen sich Nutzer durchaus einen bestimmten Grad an Assistenz auf dem Weg zur selbständigen Entscheidung [12]. Zahlreiche Studien konnten für einzelne Leistungsbereiche belegen, dass sich Entscheidungsprozesse durch die Verfügbarkeit wie auch die Qualität der bereitgestellten Vergleichsdaten günstig beeinflussen lassen [13], [14], [15] und darüber hinaus, dass das selbstständige Aus- und Aufsuchen von Leistungssystemen auch das Vertrauen in diese stärken können [16]. Damit stellt sich die Frage, wie sich unter diesen Vorzeichen die Prozesse der Informationsbeschaffung und -verarbeitung bei der Auswahl geeigneter Leistungssysteme sinnvoll unterstützen lassen. Die Antwort liegt wohl nicht in einer noch intensiveren Pädagogisierung von Nutzergruppen oder in einer expertokratisch ausgefeilten Datenpräsentation. Es sollte vielmehr nach strukturellen Lösungen für die Unterstützungsarbeit gesucht werden [17].

Strukturelle Lösungsansätze

Sinnvoll erscheint die Institutionalisierung von unabhängigen Mediatorsystemen, die innerhalb der Leistungssysteme „aktive Vermittlungs- und Gestaltungsarbeit“ zwischen der Expertenebene (Professionen, Entscheidungsträger, Akteure der Selbstverwaltung) und der individuellen Nutzerebene (z.B. Bürger, Patienten, Angehörige) leisten.

Ausgestattet mit Infrastruktur und fachwissenschaftlichem Expertenwissen übernehmen sie (z.B. in der Rolle einer autonom agierenden Institution) die Funktion einer neutralen Schnittstelle bzw. unabhängigen Kontrollinstanz, die Gesundheitsinformationen anwendungsgerecht filtert, aufbereitet, bündelt und verstehbar macht; gleichzeitig aber auch Wege ihrer Nutzbarmachung sucht. Eine solche Funktion sollte sich aber nicht in der Rolle eines „Informationsträgers“ der Expertenebene erschöpfen; derartige Aufgaben werden bereits durch die Qualitätsinstitute auf Bundesebene (IQTiG, IQWiG) wahrgenommen. Unabhängige Mediatorsysteme sollten sich auch nicht an der Funktionalität intermediärer Gesellschaftssysteme orientieren, in denen sich die Interessen- und Entscheidungsvermittlung zwischen Gemeinschaft und Staat vollzieht. Dies würde eher einer reinen „Transportfunktion“ entsprechen, wie sie bereits mit vorhandenen Informations- und Beratungsansätzen (z.B. Unabhängige Patientenberatung Deutschland, Pflegestützpunkte) realisiert ist.

Aktive Vermittlungs- und Gestaltungsarbeit zur Annäherung von Experten- und Nutzerebene konstituiert sich in ihrer Doppelfunktion: fachwissenschaftliche Expertise und (gleichberechtigte) Partnerschaft bei der Initiierung, Entwicklung, Verarbeitung und Bereitstellung von entscheidungsrelevanten Gesundheitsinformationen auf der Expertenebene („was?“, „wieviel?“ und „warum?“), aber auch Interessenvertretung und Anwaltschaft für die Belange und Präferenzen der Nutzerebene („für wen?“, „für was?“ und „in welcher Form?“). Eine solche Aufgabe kann durch Rechtseinbindung, Beauftragung und Ausbau bereits vorhandener „Vertrauens“-Strukturen (z.B. Verbraucherzentralen) oder durch institutionelle Gründung mit sozialrechtlich kodifiziertem Handlungsaufrag innerhalb der Selbstverwaltung (z.B. Nutzerrat) realisiert werden.