Band 30, Heft 5

Changes have occurred in the organization, complexity and role of medical laboratories in healthcare, requiring a great increase in global productivity and diagnostic efficiency by enrolled professionals to withstand new challenges. Such a radical evolution, which should be very attractive for new generations of professionals, is counterbalanced by an increasing shortage of laboratory vocations worldwide, particularly in community hospitals and large reference laboratories, which may lead to a serious crisis in the field of laboratory medicine in the very near future. Some reasons can be highlighted, including the decreased interaction between clinicians and laboratory professionals, centralized testing, and the development of innovative, minimally invasive techniques that can easily be handled without direct control or supervision by laboratory staff. The prospect of a professional decline in laboratory medicine can be offset by increased awareness of the radical changes occurring within clinical laboratories and re-professionalization of laboratory scientists. This will require new resources to attract young professionals, and should include reaffirmation of the role of laboratory consultants and active participation in the development, implementation and monitoring of innovative diagnostic systems. The “patient” appears to be in a serious condition; it is in our hands to let him be reborn.

Zusammenfassung Point-of-Care Testing (POCT) ist ein wachsender Teilbereich in der Laboratoriumsdiagnostik. Hierbei erfolgt die patientennahe Durchführung von Laboranalysen mit einem einfach zu bedienenden In-vitro-Diagnostikum (POCT-Gerät) zum Zweck der raschen Verfügbarkeit der Analysenresultate. Zur Gewährleistung der POCT-Qualität und der Sicherheit von Patienten und Anwendern ist eine sorgfältige Evaluierung der POCT-Geräte und -Verfahren sowohl bei der routinemäßigen Anwendung als auch im Rahmen der Leistungsbewertungsprüfung vor der Markteinführung zwingend erforderlich. Die Akkreditierung von POCT besitzt daher sowohl für die Qualitätssicherung bei der Produktanwendung als auch im Rahmen der Entwicklung sicherer und leistungsfähiger Produkte nach gesetzlichen Vorschriften Relevanz. Bereits 1998 wurden in Deutschland Empfehlungen zur Einführung der Qualitätssicherung von POCT-Verfahren im Rahmen der Akkreditierung medizinischer Laboratorien erarbeitet. Mit der kürzlich veröffentlichten Norm DIN EN ISO 22870: 2006 „Patientennahe Untersuchungen – Anforderungen an Qualität und Kompetenz” ist die Grundlage für die Akkreditierung in diesem Bereich der Laboratoriumsdiagnostik gelegt. Die vorgestellte Checkliste dokumentiert die spezifischen Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem im Rahmen der Akkreditierung nach DIN EN ISO 22870.

This article summarizes the literature on current definition, suggested pathogenetic mechanisms and the role of laboratory assessment in the differential diagnosis of hepatorenal syndrome (HRS) from other causes of renal disease that may arise during hepatic cirrhosis and some diseases affecting both liver and kidney. It should be remembered that the main theory suggested for the pathogenesis of HRS is the arterial vasodilation hypothesis of portal hypertension, ending in type 1 and type 2 HRS, but there is no consensus supporting either mechanism as a solid theory for initiation of HRS pathogenesis to date. No laboratory test can firmly establish a diagnosis of HRS, which is mainly based on the absence of any specific cause of renal failure. Laboratory and ultrasonographic tests based on non-invasive techniques are being investigated as possible diagnostic approaches.

Zusammenfassung Kollagenosen sind systemische Autoimmunerkrankungen. Die Diagnose erfolgt nach klinischen Klassifikationskriterien unter Berücksichtigung laborchemischer Parameter. Die größte Relevanz haben der Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA) mittels Immunfluoreszenzassay und die anschließende ANA-Feinspezifizierung mittels Immunoblot und ELISA. Eine Beteiligung des zentralen und peripheren Nervensystems bei systemischen Kollagenosen ist in bis zu 60% der Fälle beschrieben. Verschiedene Autoantikörper werden mit neuropsychiatrischen Manifestationen in Zusammenhang gebracht. Auch liquordiagnostisch wurden zahlreiche Parameter gemessen, um eine Beteiligung des Zentralnervensystems im Rahmen der Grunderkrankung nachzuweisen. Einen diagnostischen Goldstandard, der eine Beteiligung des Nervensystems belegt, gibt es bislang nicht. Die immunserologische Labordiagnostik und Liquordiagostik einzelner Kollagenosen (systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, systemische Sklerodermie, Mischkollagenose) werden dargestellt und ihre Wertigkeit für die Diagnostik wird interpretiert.

Zusammenfassung Die Schlafmedizin stellt eine interdisziplinäre Wissenschaft der Fächer Neurologie, Psychiatrie, Pulmologie, Innere Medizin, Pädiatrie, HNO und Zahnmedizin dar. Neben einer exakten Anamneseerhebung spielen polysomnographische, aktigraphische und ambulante Verfahren eine große Rolle. Daneben kommt auch labordiagnostischen Methoden eine zunehmende Bedeutung zu. In dieser Übersicht werden entsprechende Verfahren geordnet nach Untersuchungsmedien besprochen und es wird eine Empfehlung für den Einsatz in der Praxis gegeben.

Zusammenfassung Thrombininhibitoren sind als Antikoagulans für spezielle Indikationen zur Therapie zugelassen. Studien, in denen diese Medikamente mit anderen Antikoagulantien verglichen wurden, zeigten z.B. auch bei Patienten mit Myokardinfarkt, instabiler Angina, tiefer Venenthrombose, disseminierter intravasaler Gerinnung und extrakorporaler Zirkulation Vorteile. Bei therapeutischer Dosierung ist ein Monitoring notwendig, für welches die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) und Modifikationen der aktivierten Gerinnungszeit (ACT) verwendet wurden. In vielen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass diese Tests nicht sensitiv genug sind, um Spiegel im therapeutischen oder toxischen Bereich zu überwachen. Die Tests weisen bei gleicher Dosierung große interindividuelle Schwankungen auf, weswegen häufig eine Ratio angegeben wird. Die Korrelation mit den Ergebnissen der Ecarin-Gerinnungszeit (ECT), enzymimmunologischen und chromogenen Substrattests ist schlecht. Eine Bestimmung der Plasmaspiegel mit Hilfe chromogener Substrattests ist an Analysatoren oder als Bedside-Methode mit kleinen Photometern möglich. Diese Tests sind sehr präzise, weisen einen weiten Messbereich auf und werden nicht durch Heparin und Antithrombin gestört. Sie zeigen eine gute Korrelation mit der ECT. Die ECT kann aus Vollblut oder Plasma bestimmt werden, abhängig davon, ob eine mechanische oder eine optische Detektion der Gerinnungszeit verwendet wird. Die ECT kann ebenfalls als Bedside-Methode durchgeführt werden. Die Impräzisionen und der Messbereich des Tests sind mit denen der chromogenen Methoden vergleichbar. Testeinschränkungen sind nicht bekannt. Chromogene Tests oder die ECT sind für das Monitoring der Therapie mit Thrombininhibitoren am besten geeignet. Die APTT sollte nur dann verwendet werden, wenn keine anderen Methoden verfügbar sind.

Zusammenfassung Acetylsalicylsäure (ASS) ist Grundlage der thrombozytenfunktionshemmenden Prävention atherothrombotischer Ereignisse. Gezielte Untersuchungen an verschiedenen Patientengruppen haben in den letzten Jahren jedoch gezeigt, dass die Hemmung der Thrombozytenfunktion bzw. der Thromboxan (TXA 2 )-Synthese bei einem Teil der ASS-behandelten Patienten nicht erreicht wird. Hierfür wurde die Bezeichnung “ASS-Resistenz” geprägt. Verschiedene pharmakologische Mechanismen kommen als Ursache in Frage. Dazu gehören zunächst pharmakokinetische Mechanismen, wie z.B. eine individuell geringe Bioverfügbarkeit, die angesichts der üblicherweise verwendeten geringen Dosierung um 100 mg/Tag nicht mehr immer eine ausreichende Thromboxansynthesehemmung erlaubt. Eine fehlende Hemmung der TXA 2 -Synthese durch ASS kann auch auf Ursachen im Thrombozyten selbst zurückzuführen sein. Genetische oder erworbene Veränderungen der durch ASS normalerweise irreversibel gehemmten Cyclooxygenase (COX-1) werden hier diskutiert. Darüber hinaus können andere Analgetika, wie Ibuprofen und Naproxen, die irreversible Enzymhemmung durch ASS verhindern. Neben solchen pharmakodynamischen Mechanismen ist auch eine Aktivierung von Thrombozyten über TXA 2 -unabhängige Mechanismen möglich, die prinzipiell durch ASS nicht beeinflusst werden können. Eine individualisierte antithrombozytäre Therapie wird in Zukunft dem Problem der ASS-Resistenz Rechnung tragen müssen. Dringend benötigt wird gegenwärtig aber zunächst einmal eine standardisierte Thrombozytenfunktionsdiagnostik, die insbesondere auch die Hemmung der thrombozytären TXA 2 -Synthese durch ASS verifiziert und Voraussetzung dafür ist, dass ASS-resistente Patienten überhaupt identifiziert werden. Nur dann kann eine adäquate Anpassung der Therapie, z.B. durch Dosissteigerung oder Substanzwechsel, erfolgen.

Clopidogrel as a thienopyridine is a potent antiplatelet drug blocking the P2Y 12 ADP receptor. Clopidogrel resistance can be regarded as missing pharmacological effect or as the incidence of atherothrombotic events despite antiplatelet therapy. However, clear definitions are still lacking. The incidence is dependent on the type of platelet function assay. ADP-induced aggregation, flow cytometric quantification of platelet activation markers, the degree of phosphorylization of vasodilator-stimulated phosphoprotein, or even bedside tests are used to measure the pharmacological effect of clopidogrel. Current data show that 4 to 30% of patients treated by coronary stenting do not adequately respond to clopidogrel treatment and are therefore at increased risk for subacute stent-thrombosis. Variants of cytochrome P3A5 and ADP receptor P2Y 12 genotype may influence the response to clopidogrel. As first clinical studies demonstrated, low response to clopidogrel is indeed associated with future cardiovascular events. A promising approach to overcome clopidogrel resistance could be a higher loading dose, an increased maintenance dose, or the application of alternative thienopyridines such as CD-747 (Prasugrel) or non-thienopyridine P2Y 12 antagonists.

Venous thromboembolism is a well-known complication of oral contraception and hormonal replacement therapy. Inherited thrombophilia is viewed as an important determinant in modulating the effects of estrogens on thrombotic risk. An increasing number of kits for thrombophilic mutations [factor V Leiden, G20210A prothrombin and methylenetetrahydrofolate reductase ( MTHFR ) C677T genes] are becoming commercially available, and screening for inherited thrombotic risk is among the most requested genetic tests in molecular diagnostic laboratories. However, the question of routine genetic screening for thrombophilia before prescribing hormones is still a matter of debate. The purpose of this article is to discuss the usefulness and practical applications of thrombotic genetic testing to identify which women should be tested to improve both the safety and efficacy of individualized estrogen therapy.