Band 11, Heft 5

Die Möglichkeit der Festlegung von „Mindestmengen“ im Krankenversicherungsrecht nach § 137 SGB V hat eine Kontroverse um die rechtliche Einordnung dieses Instituts ausgelöst. Sind die Voraussetzungen „unbestimmte Rechtsbegriffe“ ohne Beurteilungsspielraum und unterliegt die Festlegung deshalb der vollen gerichtlichen Kontrolle? Der Beitrag soll an diesem Beispiel zeigen, dass die sozialrechtliche Dogmatik sich stärker für die im „Risikorecht“ entwickelten Konzepte des Entscheidens unter Ungewissheitsbedingungen öffnen muss und kann.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hält die Assoziation zwischen der Menge und dem Ergebnis einiger Leistungen, für die der Gemeinsame Bundesausschuss Mindestmengen festgelegt hat, für nicht patientenrelevant. Damit wird die Mindestmengenvereinbarung grundsätzlich hinterfragt. Studien zur Mengen- Ergebnis-Beziehung können anhand der Bradford-Hill- Kriterien im Hinblick auf eine kausale Assoziation überprüft werden. Eine wissenschaftliche Betrachtung der Studienlage verdeutlicht jedoch, dass die methodische Qualität vieler Studien weiterhin kaum ausreicht, um evidenzbasiert Leistungsbereiche respektive Mindestmengen festzulegen. Stärker als durch die Leistungsmenge von Ärzten und Krankenhäusern wird die Qualität durch die Anwendung der jeweils besten Behandlungsverfahren beeinflusst. Dieser Faktor sollte eine auf Mengen fokussierte Qualitätssicherung immer ergänzen.

Mindestmengen finden im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung an verschiedenen Stellen und mit unterschiedlicher Zielrichtung Anwendung. Gegenstand des hier veröffentlichten Vortrags sind Mindestmengen als Instrumente der Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 3 Nr. 2 SGB V; diese Mindestmengen wurden regelmäßig bereits bei Beschlussfassung im Gemeinsamen Bundesausschuss kontrovers diskutiert und - nicht zuletzt aufgrund der erstinstanzlich ergangenen Urteile des LSG Berlin Brandenburg - im Schrifttum und weiteren Veranstaltungen thematisch aufgegriffen. Der vorliegende Beitrag zeigt zunächst den Regelungsgehalt des § 137 Abs. 3 Nr. 2 SGB V auf und ordnet die hier geregelten Mindestmengen den vorhandenen Instrumente der Qualitätssicherung zu. Im Weiteren werden die Voraussetzungen für eine normative Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie Anforderungen an die erforderliche Abwägung dargestellt.

Ein Spannungsfeld kann sich in der Krankenhausplanungspraxis zwischen den Qualitätsvorgaben des G-BA auf der Basis seiner Richtlinienkompetenz nach §§ 91 ff., 137 ff. SGB V einerseits und den planerischen qualitativen Vorgaben eines Landes andererseits ergeben. Umstritten ist in diesem Zusammenhang vor allem, ob Richtlinien des G-BA zur Qualität in Bezug auf den Zugang zur Leistungserbringung unter den Bedingungen eines Krankenhaus(rahmen)plans Vorrang vor den Festlegungen eben dieses Krankenhausplans haben. Dabei geht es zunächst um die Verfassungsmäßigkeit der SGB V-Regelung, sodann um Eigeninitiative wie auch reaktive Handlungsmöglichkeiten der Länder. Zudem sind mögliche Einschränkungen durch die G-BA-Vorgaben für die Landesplanung in den Blick zu nehmen.