Volume 11, Issue 3

Das am 1.1.2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz sieht weit reichende Änderungen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung vor. Die neuen Vorschriften ermöglichen nicht nur eine Flexibilisierung der bislang vielfach als zu starr und zu großräumig kritisierten Planungskriterien, sondern erlauben nunmehr auch eine zumindest teilweise Berücksichtigung des stationären Sektors. Die Länder sind über das neu geschaffene „gemeinsame Landesgremium“ in den Planungsprozess integriert. Zudem ist das Nachbesetzungsverfahren für Vertragsarztsitze in zulassungsbeschränkten Bereichen neu strukturiert und den Kassenärztlichen Vereinigungen die Möglichkeit eröffnet worden, neue Förderinstrumente zur Verbesserung der Versorgung einzusetzen. Vor dem Hintergrund der Herausforderungen, mit denen eine moderne Bedarfsplanung konfrontiert ist, werden in dem Beitrag die neuen Bestimmungen vorgestellt.

Die Vorschrift des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V hat in den vergangenen Jahren eine Vielzahl an Gerichten beschäftigt. Im Zentrum der Betrachtung steht dabei regelmäßig die Frage, ob die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auch dann durch die Sozialgerichte uneingeschränkt überprüft werden kann, wenn die Krankenkasse innerhalb der Sechswochenfrist keine Prüfung eingeleitet bzw. der MDK eine entsprechende Anzeige versäumt hat. Im Kern geht es also darum, ob die Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V eine von Amts wegen zu beachtende Ausschlussfrist ist. Mit dieser Frage wird sich in absehbarer Zeit das BSG1 befassen. Im Zusammenhang mit einer etwaigen von Gerichten zu beachtenden Präklusionswirkung der Bestimmung ist ebenfalls von Bedeutung, ob die Präklusionswirkung auch dann zum Tragen käme, wenn das Fristversäumnis allein durch den MDK verursacht worden ist. Hierbei geht es im Wesentlichen um die Frage, ob der MDK Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse ist, sodass sich diese das Verhalten des MDK analog § 278 BGB zurechnen lassen muss. Mit dieser Fragestellung wird sich das BSG2 ebenfalls in absehbarer Zeit auseinandersetzen. In Anbetracht dieser ausstehenden BSG-Entscheidungen soll sich im Rahmen dieser Abhandlung mit den einzelnen Problemfeldern der Vorschrift des § 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V auseinandergesetzt werden, unter Berücksichtigung der bislang vorliegenden Rechtsprechung.3 Dadurch soll ein Einblick in die vom BSG zu entscheidende Problematik gegeben und die Grundlagen für einen etwaigen Entscheidungsansatz aufgezeigt werden.

In jüngster Vergangenheit mehren sich Vertrauenskrisen in Branchen, von denen man nicht vermutet hätte, dass eine derart desastreuse Entwicklung überhaupt möglich ist. Dies hat zur Folge, dass auch das Vertrauen im Bereich der freien Berufe zumindest hinterfragt wird. Die Bevölkerung ist verunsichert und ruft nach strengen bzw. strengeren Reglements, um die Sicherheit wiederzuerlangen. Diese Krisenstimmung macht auch vor den Angehörigen der freien Berufe und speziell vor den Heilberufen nicht halt, was im Gesundheitsbereich die Diskussion um die Werbung mit individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) deutlich macht.