„Seelsorge beim Hausarzt?“ Möglichkeiten und Hinderungsgründe für spirituelle Gespräche in der hausärztlichen Praxis – eine qualitative Studie

Studiendesign HoPES3

Die explorative mixed-methods-Studie „HoPES3“ wird gemeinsam vom Universitätsklinikum Heidelberg, der Universitätsklinik Tübingen und dem Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München durchgeführt.

HoPES3 (“Holistic Care Program for Elderly Patients to Integrate Spiritual Needs, Social Activity and Self-Care into Disease Management in Primary Care”) untersucht, ob in hausärztlichen Praxen durch Interventionen, die die spirituellen Bedürfnisse, die soziale Aktivität und die Selbstfürsorge adressieren, ein positiver Effekt bewirkt werden kann (Straßner et al. 2019).

Forschungsteam und Reflexivität

Erstautorin Ruth Mächler (RM) entwickelte den Interviewleitfaden in enger Zusammenarbeit mit dem Team. RM führte die Telefoninterviews mit den Patientinnen und Patienten, entwickelte das Kategoriensystem, führte die Analyse der 29 Interviewtranskripte durch und schrieb den ersten Entwurf des Artikels. RM reflektierte ihre Rolle, mögliche Voreingenommenheit sowie die Codes im Rahmen einer qualitativen Werkstatt der Ludwig-Maximilians-Universität München. Die quantitativen Analysen wurden von Noemi Sturm (NSt) und Johannes Krisam (JK) erarbeitet. Die Ergebnisse wurden mit dem gesamten Forschungsteam diskutiert.

Einschlusskriterien

Teilnehmende sind Hausarztpraxen in der Umgebung von Heidelberg und Tübingen und deren Patienten/Patientinnen, die mindestens 70 Jahre alt sind, mindestens 3 chronische Erkrankungen haben, mindestens 3 Medikamente dauerhaft einnehmen und an einem Disease-Management-Programm (DMP) teilnehmen.

Rekrutierung

Im März 2019 wurden alle Hausarztpraxen um Heidelberg und Tübingen angeschrieben. Es nahmen 28 Allgemeinarztpraxen an der Studie teil, die per Cluster-Randomisierung der Interventions- und der Kontrollgruppe zugewiesen wurden. Um Patienten und Patientinnen für die Studie zu gewinnen, luden die Hausärzte diejenigen zur Teilnahme ein, die die Einschlusskriterien (siehe oben) erfüllten und innerhalb der nächsten 3 Monate einen DMP-Termin in ihrer Praxis hatten. Die Daten von 23 Praxen und 297 Patienten/Patientinnen wurden in die Analyse einbezogen.

Ergebnisse der Baseline Befragung

Intervention: Spirituelle Anamnese

Die untersuchte Intervention fand im Rahmen eines verlängerten DMP-Termins statt. Der vorliegende Artikel evaluiert nur das spirituelle Anamnesegespräch mit Unterstützung eines Gesprächsleitfadens, genannt „SPIR“.

SPIR ist ein Instrument zur Erhebung spiritueller Bedürfnisse von Patienten und Patientinnen, das eine Erfassung ihrer spirituellen Orientierung durch vier Fragen und optionale Unterfragen (hier beispielhaft) ermöglicht (Puchalski C & Romer 2000; Frick et al. 2006; Frick et al. 2019):

In der HoPES3-Studie wird das Angebot des SPIR schon als Intervention verstanden: durch das Angebot werden die Patientinnen und Patienten auf die eigene Spiritualität aufmerksam gemacht und es wird die Möglichkeit eröffnet, sofort oder auch in Zukunft existenzielle Fragen nach eigenem Bedarf im Rahmen der Sprechstunde zu thematisieren. Zudem wird angenommen, dass bereits das Gesprächsangebot Einfluss auf die Arzt-Patienten-Beziehung hat (Mächler et al. 2023).

Datenerhebung und -analyse nach der Intervention

Die 164 Patienten/Patientinnen der Interventionsgruppe wurden gebeten, innerhalb von zwei Wochen nach der Intervention einen Fragebogen auszufüllen. Die 133 zurückgeschickten Fragebögen wurden digitalisiert, validiert und mit IBM SPSS Statistics 25 ausgewertet. Einige Wochen nach der Intervention wurde eine nicht-standardisierte Prozessevaluation durchgeführt. Von Februar bis Juni 2020 konnten 29 qualitative Interviews mit Patientinnen bzw. Patienten, die sich zur Teilnahme an einem Telefoninterview bereiterklärt hatten, geführt werden, teilweise am Telefon, teilweise bei den Teilnehmenden zu Hause; die Gesprächsdauer variierte zwischen 14 und 42 Minuten. Die Audioaufnahmen wurden pseudonymisiert und transkribiert. Für die Auswertung wurde die Software MAXQDA Analytics Pro 2020 (Release 20.0.8) verwendet.

(Deutsche Fassung des SPIR, veröffentlicht in Weber & Frick 2002) , www.spiritualcare.de/downloads

Die Analyse wurde mittels Reflexive Thematic Analysis (Braun & Clarke 2006, 2013, 2020) durchgeführt.

Vorannahmen und Entscheidungen im Laufe der Auswertungen

Im Laufe der Interviews zeichnete sich schnell ab, dass viele der Befragten entgegen der Vorannahmen das Angebot der spirituellen Anamnese abgelehnt hatten. Daher wurde nach den ersten elf Interviews ein stärkeres Augenmerk auf die Frage: „Wie reagieren die Patientinnen/Patienten auf das Angebot des spirituellen Gespräches und was sind ihre Beweggründe, wenn sie ablehnen?“ gelegt. Weiterhin fiel bei den Gesprächen auf, dass die Personen einen Schwerpunkt auf ihre persönliche Beziehung zum Arzt legten. Daraufhin wurde bei der Befragung der Blick stärker auf die Arzt-Patienten-Beziehung gelenkt.

3.1 Themen

3.2 Asymmetrie in der Arzt-Patienten-Beziehung – die overall story

Die Methode der RTA nach Braun und Clarke empfiehlt, nach der Erarbeitung der Themen noch die Frage zu stellen „What is the overall story the different themes reveal about the topic?“ (Braun & Clarke 2006: 24). Für die Beantwortung dieser Frage werden im Folgenden Aussagen der Patienten und Patientinnen vorgestellt und bereits interpretiert.

Es war auffällig, wie bereitwillig die Befragten der Interviewerin von ihrer Spiritualität erzählten, vor allem auch solche, die dieses Thema in der Praxis abgelehnt hatten. Diese Beobachtung lässt vermuten, dass die Menschen wohl häufiger bereit wären, über ihre Spiritualität zu sprechen, als sie es in der hausärztlichen Praxis dann tatsächlich tun. Diese Beobachtung und die anderen oben vorgestellten Ergebnisse können durch die Asymmetrie in der Arzt-Patienten-Beziehung erklärt werden.

Gerade wenn in der hausärztlichen Praxis Spiritualität angesprochen wird, scheint es von Bedeutung zu sein, dass das Gespräch auf Augenhöhe stattfinden kann und man sich als Patient nicht einer distanzierten Autoritätsperson gegenübersieht. Dies wird auch anschaulich durch die vielen Erzählungen über private Bezüge zum Arzt: Das Treffen auf dem Spielplatz, das Video von der Tochter des Arztes, das Achtel Wein, das man zusammen trinkt, der Gruß – diese Dinge stehen für Begegnungen von Mensch zu Mensch, die von den Patienten/Patientinnen als bedeutsam erzählt werden. Die Bilder, die für Autorität und Distanz gewählt werden, sprechen ebenfalls eine starke Sprache: Den Hut ziehen vor einem Arzt, die Herren in Weiß, der Arzt, der auf dem Thron steht – hier gibt es eine intensive Wahrnehmung von Machtasymmetrie seitens der Patientinnen und Patienten.

Es kann somit angenommen werden, dass die Wahrnehmung einer Machtasymmetrie zu den Hinderungsgründen für spirituelle Gespräche zählt. Die geringe Anzahl und vor allem die hohe Komplexität der Interviews, bei denen manchmal nicht eindeutig eingeschätzt werden kann, ob eine Beziehung gut oder schlecht ist, machen hier eine statistisch valide Einschätzung unmöglich (die auch kein Ziel qualitativer Auswertungen ist). Es kann aber generell gesagt werden, dass die Patienten und Patientinnen, die von einem engeren persönlichen Kontakt mit der Hausärztin bzw. dem Hausarzt berichteten, sich auch eher auf eine Spirituelle Anamnese eingelassen hatten (z. B. P03IR209, P12EE210, P12NE110, P19IÖ107, P32RE103), wobei es allerdings auch Personen gab, die den Kontakt als positiv beschrieben und dennoch ablehnten (P32AC108, P32AR112). Eine ganze Reihe Patienten und Patientinnen hatte explizit über eine schlechte Beziehung zu ihrem Arzt bzw. zu ihrer Ärztin geklagt und zugleich kein SPIR geführt (z. B. P08AO201, P15ER208, P26AA212, P32NI107). Keine der befragten Personen sprach explizit von einer schlechten oder distanzierten Beziehung und hatte dennoch das SPIR-Gespräch geführt. Diese Befunde stützen die These, dass eine (seitens des Patienten) wahrgenommene Asymmetrie einen Hinderungsgrund für spirituelle Gespräche darstellt.

Die Asymmetrie in der Arzt-Patienten-Beziehung zieht sich in Bezug auf die Reaktionen auf das Angebot eines spirituellen Gesprächs durch die Interviews und kann daher als „overall story“ gewertet werden. Sie spielt in allen Themen eine Rolle, und sie bietet einen zentralen Erklärungsansatz.

Asymmetrie wird hier verstanden als strukturelle Ungleichheit in Hinblick auf Ressourcen und Einflussmöglichkeiten in einer sozialen Beziehung, bei der eine Partei der anderen überlegen ist. In den gefundenen Ablehnungsgründen kann die Wirkung einer Asymmetrie in der Arzt-Patienten-Beziehung erkannt werden. Das Bedürfnis nach einer Beziehung auf Augenhöhe kann als Wunsch interpretiert werden, die Asymmetrie zu mindern.

Die Asymmetrie gründet in den jeweiligen Rollen: Diese beinhalten, dass der Arzt bzw. die Ärztin in ihrer professionellen Funktion das Gespräch führt, während der/die Patient/in ein Problem hat, zu dessen Lösung sie Hilfe benötigt. Zur ärztlichen Rolle gehören die Eigenschaften kompetent, bestimmend, verordnend, zur Patientenrolle die Eigenschaften krank, wartend, unwissend und bedürftig sein.

Oftmals wird im Rahmen der Arzt-Patienten-Beziehung auch eine Schamgrenze überschritten: Patienten oder Patientinnen müssen über Alkoholkonsum und Gewicht Auskunft geben, sie müssen sich ausziehen, es wird in Körperöffnungen geblickt, während Ärzte und Ärztinnen sich in keiner Hinsicht offenbaren müssen.

Mehrfach betonen die Patientinnen/Patienten, dass sie versuchen mitzudenken und sich aktiv um ihre Gesundheit zu kümmern. Dies lässt sich auch als Versuch verstehen, die Machtasymmetrie zu verringern.

PAT: Ich sage mir eines: ich muss irgendwo von mir aus die Initiative ergreifen, damit ich regelmäßig zu den bestimmten wichtigen Ärzten gehe, und lasse mich dort untersuchen (P08AO201).

PAT: … ich (…) messe dann meinen Blutdruck und sehe, der ist dann immer irgendwie zu hoch oder zu niedrig, dann variiere ich das aus meiner Sicht und laufe nicht gleich zum Arzt (…) Man muss ja selber Mensch genug sein, um an sich und mit sich und mit den Medikamenten zu leben und zu arbeiten (P12LC104).

PAT: Ja ich nehme schon mit, dass es einfach in meiner Hand liegt, ob ich gesundwerde oder nicht. (…) Also für mich ist das sowieso, jetzt sage ich mal, die, die, die generelle Frage im Leben. Du musst in Eigenverantwortung musst du dein Leben führen und nicht warten, bis andere deine Entscheidungen treffen (P15RO202).

Dem Wunsch der Patientinnen und Patienten, eigenständig Sorge für die Gesundheit zu tragen, steht jedoch entgegen, dass sie nicht genug wissen, um über die eigene Behandlung selbst entscheiden zu können. Auch die „Informationsasymmetrien in der Arzt-Patienten-Beziehung“ (Schneider 2002) werden seitens der Betroffenen als Machtasymmetrien erlebt.

Machtasymmetrien sind generell in Arzt-Patienten-Gesprächen wirksam, aber im Themenfeld Spiritualität kommt noch ein weiterer Faktor hinzu, nämlich Parallelen des Gesundheitssystems mit religiösen Systemen, die beim Angebot einer spirituellen Anamnese (unbewusst) zum Tragen zu kommen scheinen. Erkennbar wird dies beispielsweise daran, wie häufig die Befragten sagen, sie seien direkt auf die Kirche angesprochen worden, obwohl in der vorbereitenden Schulung klar darauf hingewiesen worden war, dass das Gesprächsangebot ohne Hinweis auf Religion oder Kirche gemacht werden sollte und bei Interviews mit Ärzten/Ärztinnen der Eindruck entstanden war, dass dies auch umgesetzt worden war (Huperz et al. 2022). (Zur Semantischen Unterscheidung von Spiritualität und Religion siehe Říčan 2004; Streib & Hood 2011; La Cour et al. 2012; Berghuijs et al. 2013; Keller et al. 2013; Murphy 2017). Dennoch wurde bei der (bewusst vage und offen gestellten) Frage nach dem SPIR-Gespräch von den Patienten und Patientinnen im Forschungsinterview oftmals direkt über Kirche gesprochen.

Auffällig ist in Zusammenhang mit Parallelen zwischen Arztpraxis und Kirche weiterhin, dass die Befragten manchmal vom Arztgespräch berichten, als handle es sich um eine Beichte. Beispiele aus dem Datenmaterial:

PAT: Da soll ich ja, ich muss ja immer hier Blut abnehmen, ne? „Oh“, sagte sie: „Das ist wieder ein bisschen“, da habe ich gesagt: „Ja, Frau Doktor ich habe sieben Viertel Wein getrunken. Aber die habe ich gleich wieder“, und das merkt sie (P03UL211).

In dieser Weise erlebte Parallelen zwischen der Situation in einer ärztlichen Praxis und einer Beichte unterstützen die Hypothese einer erlebten Ähnlichkeit des medizinischen und des religiösen Systems.

4.1 Antworten auf die Forschungsfragen

Die Forschungsfragen können folgendermaßen beantwortet werden:

1. Die Gespräche werden in der Praxis häufig abgelehnt. Manche Patienten/Patientinnen sind aber sehr offen für das Angebot.

2. Als Gründe für die ablehnende Reaktion werden Vorbehalte gegenüber religiösen Institutionen angegeben, eine Einschätzung der Thematik als „zu persönlich“ sowie empfundener Zeitdruck im Setting der Sprechstunde. Die Arzt-Patienten-Beziehung wird mehrheitlich sehr positiv geschildert, gleichzeitig wird ein Bedürfnis nach einem Austausch auf Augenhöhe deutlich.

3. In allen Punkten kann die störende Wirkung der Asymmetrie in der Arzt-Patienten-Beziehung beobachtet werden. Verstärkt wird das Erleben der (Macht-)Asymmetrie durch das strukturelle Setting der Praxis sowie durch Parallelen des Gesundheitssystems mit religiösen Systemen, die bei der spirituellen Anamnese zum Tragen kommen.

4.2 Aspekte der Macht im Arzt-Patienten-Verhältnis

Max Weber (1864–1920) definiert Macht als „jede Chance, innerhalb einer sozialen Beziehung den eigenen Willen auch gegen Widerstreben durchzusetzen, gleichviel worauf die Chance beruht“ (Weber M 1921/22/2002: § 16). In diesem Sinne ist die Arzt-Patienten-Beziehung keine offensichtliche Machtbeziehung, da Ärzte und Ärztinnen ihre Patienten bzw. Patientinnen zumindest vordergründig zu nichts zwingen können. Faktisch haben jedoch Erstere eine stärkere Position als Letztere. Auch wenn Ärzte/Ärztinnen nicht versuchen werden, ihren Willen durch Zwang durchzusetzen und zum Wohle der Patienten und Patientinnen agieren wollen, können sie sich doch gegebenenfalls gegen den Willen dieser durchsetzen, nur eben in subtiler Weise (Goranson et al. 2020).

Dies entspricht einem paternalistischen Verhältnis von Ärzten/Ärztinnen gegenüber Patienten/Patientinnen. Die Stanford Encyclopedia of Philosophy definiert Paternalismus als „the interference of a state or an individual with another person, against their will, and defended or motivated by a claim that the person interfered with will be better off or protected from harm” (Dworkin 2020). Es geht also auch im Paternalismus um die Ausübung von Macht, bei der eine Person ihren Willen gegen den einer anderen Person durchsetzt, jedoch unter der Bedingung, dass dies zum Wohle der Person geschieht. Beispielhaft ein Zitat aus dem deutschen Ärzteblatt:

Der Wunsch „nach gleicher Augenhöhe“ im Sinne des Patienten ist jedoch differenziert zu betrachten. Die vielfach beklagte Asymmetrie zwischen Arzt und Patient ist geradezu konstitutiv für dieses Verhältnis. Die Medizinsoziologie belegt die These, dass die unterschiedliche Wissensverteilung und die Macht zur Definition und Steuerung einer Erkrankung seitens der Ärztin eine prinzipiell ungleichrangige Beziehung begründet und rechtfertigt (Hansen & Meier 2006).

Es wird dennoch versucht, den Paternalismus in der Medizin zu mildern, indem immer mehr Aspekte eines Vertragsverhältnisses und mehr Mitsprache eingeführt werden. Dennoch sind „informed-consent“-Entscheidungen oft in der Praxis nicht herbeiführbar. „Eine symmetrische Arzt-Patient-Beziehung (…) existiert realiter nur ausnahmsweise“ (Geisler 2002).

Bei SC muss die Machtfrage in besonderer Weise berücksichtigt werden, denn ein spirituelles Gespräch bedarf der Augenhöhe (Heller & Heller 2014: 37 f.). Dies mag ein Grund dafür sein, dass in dieser Befragung der Wunsch nach einer Beziehung auf Augenhöhe so deutlich war. Hierzu passt auch der Wunsch nach Eigenständigkeit, der für eine Beziehung, in der Spiritualität Raum finden soll, absolut angemessen ist. Die Ablehnung des Angebotes selber ist ein selbstermächtigendes Handeln, zu dem man beim Arztbesuch nur selten die Möglichkeit hat. Die Patienten und Patientinnen erleben hier zum einen die Macht, Grenzen zu setzen, zum anderen wissen sie aber nach dem Gespräch, dass die Tür offen wäre, sollten sie solche Themen einmal von sich aus ansprechen wollen (Huperz et al. 2022; Mächler et al. 2022; Mächler et al. 2023).

4.3 Parallelen zwischen dem medizinischen und dem religiösen System

Die Rolle des Arztes bzw. der Ärztin kann hinsichtlich einiger Aspekte mit der eines Priesters oder einer Pfarrerin verglichen werden: In beiden Fällen handelt es sich um Experten in einem Bereich, der für ihre Klienten von lebenswichtiger Bedeutung ist. Die Ärzte und Ärztinnen wissen Bescheid über die Krankheiten, die das Leben bedrohen, während die Priester/-innen über Gott Bescheid wissen und die Experten für das Ewige Leben sind. Das Expertentum wird durch Kleidung symbolisiert; was für den Arzt oder die Ärztin der weiße Kittel, ist für die Pfarrerin oder den Priester der Talar.

Eine weitere Parallele zeigt sich in der Ähnlichkeit der räumlichen Institutionen Arztpraxis und Kirche. Beide können als Machtinstitutionen wahrgenommen werden. Man begibt sich in eine räumliche Sphäre, in der man als Patient/-in oder Gläubige/r Bittende/r ist und sich den Regeln zu unterwerfen hat. Die Institution Kirche ist ebenso wie die Arztpraxis eine Machtinstitution, in der Experten und Expertinnen das Verhalten von Laien beeinflussen können. Foucault hat Parallelen zwischen den Machtstrukturen von medizinischem System und Kirche beschrieben. Er spricht vom „Mythos eines nationalisierten ärztlichen Berufsstandes, der in der Art des Klerus organisiert ist und auf der Ebene der Gesundheit und des Körpers mit ähnlichen Vollmachten ausgestattet ist wie jener im Hinblick auf die Seelen“ (Foucault 197348). Die von der Kirche ausgeübte Pastoralmacht wurde gemäß Foucault in der Moderne weiterentwickelt zur Bio-Macht (französisch: le biopouvoir), die ebenfalls mit Leben und Tod und mit der Überwachung und Disziplinierung des Körpers zu tun hat und eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung und Reproduktion der gesellschaftlichen Verhältnisse spielt.

Auch Vertreter/-innen von SC warnen davor, dass Ärzte und Ärztinnen Spiritualität den medizinischen Machtmechanismen unterwerfen könnten (siehe auch Schäfer 1981; Frick 2014: 59).

Werden Ärztinnen und Ärzte sowieso schon als Personen empfunden, die gesundheitliche „Sünden“ herausfinden und die Grenzen des Intimen überschreiten, so verstärkt sich das Machtgefälle noch, wenn der/die Patient/in etwas über das eigene Seelenleben preisgeben soll. So kann „Ganzheitlichkeit“ in der Medizin auch bedeuten, dass die Patienten sich körperlich und seelisch „nackt machen“ müssen. Gerade die spirituelle Anamnese könnte in dieser Hinsicht problematisch sein, da hier sehr persönliche Fragen gestellt werden (Noth 2014). Frick (2019) greift diesen Hinweis auf und verweist darauf, dass sich „insbesondere aus der theologischen Kritik wichtige Gesichtspunkte für die Qualitätssicherung der Spirituellen Anamnese“ ergeben. Aber: „der Weg beim Aushandeln von mehr oder minder großer Tiefe im spirituellen Dialog kann nicht in der Vermeidung (…) bestehen, sondern im respektvollen Umgang mit den Grenzen des anderen Menschen“ (Frick 2019: 298 f.).

So soll hier die These aufgestellt werden, dass bei SC die Parallelen von „Machtsystem Gesundheit“ und „Machtsystem Religion“ problematisch wirken können, wenn sie nicht beachtet werden.

Wichtig ist in beiden Systemen, dass die in der Expertenrolle agierenden Personen diese Dynamik reflektiert haben. Wenn Priester- und Arztrolle in einer Person zusammenkommen, wird dies umso wichtiger sein; zum einen wegen der sich verstärkenden Dynamik der Asymmetrie, zum anderen, weil Ärzte und Ärztinnen sich dieser Dynamik eventuell nicht bewusst sind.

5.1 Gestaltung der Praxisstrukturen

Die Praxis sollte so gestaltet sein, dass gute Rahmenbedingungen für SC gegeben sind. Hierzu gehören beispielsweise Standards und Kontrollmechanismen, die einem Machtmissbrauch entgegensteuern, wie z. B. Inter- und Supervision, Balint-Gruppen, Qualitätssicherung, gemeinsame Reflexion in Teambesprechungen oder eine bewusste Gestaltung der Fehlerkultur. Wichtig ist, dass auch SC mit diesen Strukturen erfasst wird, beispielsweise als Themenpunkt in den Fallbesprechungen des Teams.

5.2 Aus-, Fort- und Weiterbildung

Eine wichtige Voraussetzung für SC ist die Auseinandersetzung mit der eigenen Spiritualität. (Curlin et al. 2006; Olson et al. 2006; Meredith et al. 2012; Balboni et al. 2013; Voltmer et al. 2014; Best et al. 2015; Bar-Sela et al. 2019; Vasconcelos et al. 2020).

Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass die Selbstreflexion bei Spiritual Care in Arztpraxen eine besonders wichtige Rolle spielt. Daher sollte in Aus- und Fortbildungen sowohl eine Auseinandersetzung mit der eigenen Spiritualität als auch mit der ärztlichen Rolle stattfinden.

Ebenso sollte hierbei Sensibilität für das Thema „Macht“ und Bewusstsein für die Problematik der Assoziation von Spiritualität mit institutionalisierter Religiosität geweckt werden (Huperz et al. 2022; Mächler et al. 2022).