Das Modell der Kompression der Morbidität – Hat sich die Vision erfüllt?
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Zusammenfassung
James Fries entwarf 1980 mit der These der Morbiditätskompression eine positive Vision. Es gibt vergleichsweise wenige Studien dazu. Für schwere Erkrankungen wie Herzinfarkt zeigt sich für die höheren Altersgruppen eine Kompression. Als Gegenentwicklung nehmen die Raten chronischer Erkrankungen zu. Die langzeitliche Morbiditätsentwicklung erscheint als Nebeneinander von Kompression und Expansion der Morbidität, das sowohl von Verhalten und Umgebung als auch von der Medizin getrieben wird.
Abstract
In 1980 James Fries formulated the morbidity compression hypothesis as a positive vision, but there are not many studies tackling the question whether compression exists. Findings on severe diseases such as myocardial infarction are pointing towards compression. In contrast, rates of chronic diseases like type 2 diabetes are increasing. This development appears as coexistence of compression and expansion that is driven by behavioural and environmental factors as well as by medicine.
Die Ausgangslage
Die These der Kompression der Morbidität wurde 1980 von James Fries formuliert [1]. Sie entwirft eine positive Vision vom gesunden Altern, das sich als Ergebnis verbesserter primärer Prävention, der Übernahme gesundheitserhaltender Lebensweisen und sich verbessernder Lebens- und Arbeitsbedingungen einstellt. Fries ging davon aus, dass sich die Raten von Krankheit und Behinderung über die Zeit verringern und dass sich das Auftreten beider Arten von Leiden ins höhere Lebensalter verschiebt. Beide Entwicklungen sollten sich in ihrem Ausmaß schneller entwickeln als die allgemeine Lebenserwartung einer Bevölkerung [2]. Dieser positive Blick auf die Entwicklung von Gesundheit und Krankheit steht in Konkurrenz zur 1977 von Ernest Gruenberg formulierten These der Morbiditätsexpansion, die er primär als Ergebnis des medizinischen Fortschritts sah [3].
Trotz der Popularität der Kompressionsthese wurden Studien zur Morbiditätskompression lange Zeit nur zu einzelnen Erkrankungen durchgeführt, sodass kein Gesamtbild entstanden ist [4]. Selbst in Fries‘ eigenen Studien wurden nur einzelne Aspekte der These untersucht [2], [5], was sich primär aus dem Fehlen geeigneter longitudinaler Datensätze erklären lässt. In diesem Aufsatz versuchen wir, auf der Grundlage von Längsschnittstudien mit Krankenversicherungs- und Surveydaten eine kurzgefasste Bestandsaufnahme der Befunde zur Kompressionsthese vorzunehmen [4]. Die hier berichteten Ergebnisse basieren primär auf Daten aus Deutschland.
Der Blick auf einzelne Erkrankungen
Herz-Kreislauferkrankungen sind für einen wesentlichen Teil des Morbiditätsgeschehens verantwortlich [6]. In unseren Studien zum Herzinfarkt zeigte sich, dass sich die Herzinfarktraten im Beobachtungszeitraum 2006 bis 2017 sowohl bei Männern als auch bei Frauen deutlich reduzierten, gleichzeitig sanken die altersstandardisierten Sterberaten über die Zeit ab [4]. Wie von Fries angenommen, stieg bei Männern das Alter beim Auftreten des Herzinfarkts über die Zeit an. Das Fehlen dieser Entwicklung bei Frauen lässt sich dadurch erklären, dass das Alter beim Erstinfarkt bei 66,2 Jahren lag, bei Frauen waren es dagegen 75,6 Jahre [4]. Schlaganfall ist ebenfalls eine Erkrankung des höheren Lebensalters und aufgrund seiner Häufigkeit relevant für die Beurteilung der Kompressionsthese. Wie für Herzinfarkt berichtet, sanken die Schlaganfallinzidenz und die Mortalität in den Jahren 2006 bis 2016 sowohl bei Männern als auch bei Frauen [4], [7]. In der ursprünglichen Formulierung der Kompressionsthese nahm Fries an, dass Verhaltens- und Umgebungsfaktoren die primären Treiber der Kompression sind, Fortschritte der Medizin wurden eher niedrig gewichtet. Neuere Ergebnisse legen es jedoch nahe, dass der präventiven Medikation ebenfalls eine bedeutende Rolle bei der Verhinderung der Erkrankung zukommt [8].
Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist stark mit dem Rauchen und mit berufsbezogenen Expositionen assoziiert. Insbesondere der Nikotinkonsum hat sich in den vergangenen Jahren deutlich reduziert, obwohl dies nicht auf alle Bevölkerungs- und Altersgruppen gleichermaßen zutrifft. Für den Beobachtungszeitraum 2008 bis 2019 zeigte sich eine Reduzierung der COPD-Inzidenz um 42% bei Männern und 47% bei Frauen [9]. Für Lungenkrebs nahmen die Raten im Zeitverlauf nur bei Männern ab und erhöhten sich bei Frauen [10]. Insgesamt weisen diese Befunde auf eine Kompression der Morbidität im höheren Lebensalter hin. Dies gilt auch für weitere Krebsarten mit Ausnahme von Hautkrebs [11].
Kompression - ein universelles Phänomen der Morbidität?
Betrachtet man Erkrankungen, deren Ausbrüche sich relativ gut diagnostizieren und zeitlich eingrenzen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenkrebs) lassen, könnte die Frage nach der Existenz von Morbiditätskompression positiv beantwortet werden. Wird der Blick auf chronische Erkrankungen und auf assoziierte Beschwerden sowie auf die volle Breite nicht übertragbarer Erkrankungen und Beschwerden erweitert, relativiert sich das Bild. In einer zusammenfassenden Betrachtung zeigte sich für Multimorbidität (in diesem Fall das gleichzeitige Vorhandensein von sechs und mehr Erkrankungen und Polypharmazie) über die Jahre 2005 bis 2013 ein kontinuierlicher Anstieg [12], also eine Expansion der Morbidität.
Eine Zunahme der Morbidität, also eine deutliche Expansion der Morbidität, zeigt sich bei der Betrachtung mehrerer chronischer Erkrankungen. Eine zunehmende Zahl von Studien lässt darauf schließen, dass sich die Raten des Typ-2-Diabetes über die Zeit kontinuierlich erhöht haben. Das Alter beim Auftreten hat sich weiter in die unteren Altersgruppen verschoben [13], was zu einer Verlängerung der Lebenszeit im Zustand von Erkrankung und zu erhöhten Risiken für Sekundärerkrankungen führt [14]. Ein relevanter Risikofaktor für das Auftreten des Typ-2-Diabetes ist Übergewicht, bzw. Adipositas, die über die Zeit in allen Alters- und Bildungsgruppen sowohl bei Männern als auch bei Frauen zunehmen [15]. Empirisch hat sich gezeigt, dass krankheitsassoziierte Beschwerden bei Menschen mit Typ-2-Diabetes zwischen 2004 bis 2015 zugenommen haben [16]. In einer detaillierten Analyse der Jahre 2005 bis 2017 zeigte sich, dass Endpunktereignisse wie Schlaganfall und Herzinfarkt bei Männern und Frauen mit Typ-2-Diabetes abnahmen, die weniger schweren Leiden und alltägliche Einschränkungen nahmen jedoch im gleichen Zeitraum zu [17].
Kompression und Expansion der Morbidität: Ein Gesamtbild
Zusammengenommen entwerfen die vorliegenden Untersuchungen zum Thema ein differenzierteres Bild als es die Kompressionsthese in ihrer Erstfassung suggeriert. Für eine Reihe schwerer Erkrankungen zeigt sich für das höhere Lebensalter eine Kompression der Morbidität, und es kann durchaus erwartet werden, dass sich diese Entwicklung in den kommenden Jahren fortsetzen wird. Bei einigen chronischen und weniger schweren Erkrankungen sowie alltäglichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen zeigt sich über die beobachteten Jahre eine kontinuierliche Zunahme, sodass sich mehrere parallele Entwicklungen auftun (siehe Tabelle 1). Fries‘ ursprüngliche Formulierung wird zusätzlich dadurch relativiert, dass nicht nur Verhaltens- und Umgebungsfaktoren das Morbiditätsgeschehen bestimmen, sondern auch medizinische Behandlungen [18].
Auftreten von Morbiditätskompression und -Expansion nach Erkrankungen für das höhere Lebensalter.
| Morbiditätskompression | Morbiditätsexpansion |
|---|---|
| Herzinfarkt Schlaganfall Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Lungenkrebs Demenz Langzeitliche Pflegebedürftigkeit Subjektive Gesundheitseinschätzung |
Typ 2-Diabetes Adipositas Multimorbidität Funktionale Beeinträchtigungen Muskel und Skeletterkrankungen |
Die Entwicklung der Morbidität geht jedoch nicht nur in eine Richtung, denn neuere, auch internationale Studien legen den Schluss nahe, dass in den Altersgruppen unterhalb des Renteneintrittsalters die Raten schwerer Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt und Schlaganfall) wieder ansteigen [19], [20]. Damit müsste die Frage gestellt werden, ob die Kompression der Morbidität eine Erscheinung spezifischer Geburtskohorten ist oder ob es sich über die Zeit um ein Auf und Ab der Morbiditätsentwicklung handelt.
Autorenerklärung
Autorenbeteiligung: Alle Autoren tragen Verantwortung für den gesamten Inhalt dieses Artikels und haben der Einreichung des Manuskripts zugestimmt. Finanzierung: Das Projekt wurde gefördert durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft, Grant Number: GE 1167/19-1, das Niedersächsische Ministerium für Wissenschaft und Kultur und die AOK Niedersachsen, Grant Number: „Keine Fördernummer vergeben“. Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein wirtschaftlicher oder persönlicher Interessenkonflikt vorliegt. Ethisches Statement: Für die Forschungsarbeit wurden weder von Menschen noch von Tieren Primärdaten erhoben.
Author Declaration
Author contributions: All authors have accepted responsibility for the entire content of this submitted manuscript and approved submission. Funding: The authors have received funding from several funding agencies: Deutsche Forschungsgemeinschaft, Grant Number: GE 1167/19-1, Niedersächsisches Ministerium für Wissenschaft und Kultur and AOK Niedersachsen, Grant Number: “Keine Fördernummer vergeben”. Conflict of interest: Authors state no conflict of interest. Ethical statement: Primary data for human nor for animals were not collected for this research work. It is exclusively based on existing datasets.
Literatur
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