Proyecto VALIDA: Validation of ALlergy In vitro Diagnostics Assays (Herramientas y recomendaciones para la valoración de las pruebas in vitro en el diagnóstico de la alergia)

Determinación de IgE in vitro

Cuantificación de la concentración de IgE sérica en una muestra de sangre de un individuo. Puede determinarse la tIgE, es decir, toda la carga de IgE del paciente independientemente de su especificidad, o sólo la sIgE frente a un determinado extracto o componente alergénico.

Alérgeno

Es el antígeno capaz de inducir una respuesta inmunológica que conlleva la producción de anticuerpos de tipo IgE en un organismo predispuesto después del primer contacto, y posteriormente ocasionar una reacción antígeno-anticuerpo que puede desencadenar síntomas clínicos si existe una nueva exposición (reacción de hipersensibilidad tipo I, o alérgica). Son los antígenos de la respuesta alérgica.

Extracto total

Un extracto alergénico total es una solución acuosa, glicerinada o un liofilizado de proteínas que proviene de la extracción (habitualmente acuosa) de una fuente alergénica completa (p. ej., cacahuete o polen de olivo).

Componentes de alérgeno

Son los componentes individuales de una fuente alergénica que reaccionan con la sIgE. La mayoría son proteínas con capacidad tanto de inducir como de desencadenar una reacción alérgica. Así pues, una fuente alergénica (p. ej., un alimento o un polen) debe considerarse como una mezcla de diferentes “componentes” alergénicos.

Diagnóstico resuelto por componentes (CRD, según sus siglas en inglés)

El diagnostico resuelto por componentes, también llamado diagnóstico molecular, detecta y cuantifica los niveles de anticuerpos sIgE para un determinado componente individual, lo que proporciona no sólo un diagnóstico mucho más preciso del paciente alérgico, sino también la posibilidad de evaluar el riesgo de nuevas reacciones e identificar los mejores candidatos para propósitos terapéuticos.

Sistemas singleplex

El método ImmunoCAP™ presenta un catálogo de más de 600 alérgenos (entre los que se incluyen más de 100 componentes moleculares) para los que realiza una determinación cuantitativa (fluoroenzimoinmunoensayo).

Immulite^® es un método que dispone de más de 480 extractos alergénicos diferentes y 33 componentes moleculares. La tecnología utilizada es un enzimoinmunoensayo por quimioluminiscencia, con resultados cuantitativos.

Sistemas multiplex

El ensayo multiplex ImmunoCAP™ ISAC utiliza una matriz fija de 112 componentes alergénicos recombinantes o nativos purificados fijados por triplicados, cuya determinación es semicuantitativa (fluorescencia).

El método ALEX^®/ALEX^{2 ®} utiliza una matriz fija de más de 120 extractos alergénicos y 170 componentes moleculares; se obtienen resultados semicuantitativos para IgE total y cuantitativos para sIgE, mediante la tecnología de inmunoensayo en fase sólida (colorimetría).

Euroline^® es una técnica que ofrece la determinación de alrededor de 100 paneles distintos de alérgenos (que incluyen extractos totales y componentes), con resultados semicuantitativos mediante la tecnología de inmunoensayo en fase sólida (colorimetría).

En la Tabla 1 se incluye un resumen de las principales características de cada una de las técnicas.

Una prueba diagnóstica debe ofrecer un balance óptimo desde el punto de vista de sensibilidad y especificidad, y disponer de evidencia científica que avale su uso. Además, sería conveniente que cubriera un amplio abanico de alérgenos y que permitiera la automatización. Crameri define el ImmunoCAP como la técnica gold standard de diagnóstico in vitro [27], a la espera de nueva evidencia científica respecto al resto de técnicas. Por otro lado, es la técnica de referencia con la que se comparan las demás en los estudios de correlación [28], [29], [30].

Correlación entre las diferentes técnicas

La evidencia científica ha permitido comprobar que los resultados de las diferentes técnicas in vitro no son comparables ni intercambiables [23], [31], [32], [33]. Aunque en algunos casos podamos encontrar cierta correlación entre técnicas, los resultados no son intercambiables mediante el uso de factores de conversión, ya que, como se ha comentado anteriormente, no disponemos de unidades referidas a un estándar común [23], [33], [34], [35], [36], [37]. A modo de ejemplo, el estudio comparativo entre Immulite e ImmunoCAP llevado a cabo por Wood y col. [35] puso de manifiesto que no hay ningún método validado en el diagnóstico in vitro de la alergia que correlacione los resultados de las diferentes técnicas de forma fiable; asimismo, los datos obtenidos mediante una técnica no se pueden reproducir en otra técnica. Las repercusiones clínicas de la cuantificación de sIgE son importantes, por lo que el uso de uno u otro método es una decisión relevante.

Fuentes de alérgenos: calidad y reproducibilidad

La calidad del alérgeno utilizado en cada técnica varía debido a varios factores, entre ellos, la temporada en la que se recoge la materia prima (p. ej., pólenes), el sistema de conservación del material, el grado de dificultad de su identificación, la contaminación con otras fuentes alergénicas que pueden dar lugar a una reactividad cruzada y las diferencias en la metodología de extracción (producción recombinante frente a purificación) entre los diferentes fabricantes [38]. Por todo ello, es necesario que los alérgenos sean sometidos a un exhaustivo y riguroso control de calidad.

También es importante conocer si el alérgeno contiene cross-reactive carbohydrate determinats (CCD) que son oligosacáridos presentes en muchos alérgenos con alta reactividad cruzada y escasa relevancia clínica, pudiendo dar lugar a falsos positivos. Con respecto a la prevalencia de estos antígenos y su impacto, se estima que estos pueden llegar a presentar reactividad en un 7,5–35% los pacientes, por lo que puede representar un problema a la hora del diagnóstico [39], [40], [41]. En la actualidad se aplican tres estrategias para evitar falsas positividades por CCDs: 1) producción recombinante de los alérgenos (en el caso de los componentes), 2) uso de inhibidores de CCDs durante el proceso de detección de sIgE o 3) uso de MUXF3 (alérgeno compuesto exclusivamente por epítopos carbohidrato presente en muchas glicoproteínas vegetales) como control de positividad por CCDs. Con el uso de estas estrategias se observa una disminución de los falsos positivos y, por lo tanto, un aumento de la precisión diagnóstica [41], [42], [43].

Diversidad de catálogo

Es importante que el catálogo de alérgenos presente variedad tanto de extractos totales como de componentes moleculares, puesto que ambos son complementarios para un correcto diagnóstico. Es decir, saber a qué fuente alergénica estamos sensibilizados, y específicamente a cuál o cuáles de los distintos componentes alergénicos de esta fuente, es una información de gran valor clínico [44], [45].

En el día a día de la práctica clínica, disponer de un catálogo amplio puede contribuir a diagnosticar a más pacientes, ya que estamos ante una patología variable que puede resultar muy compleja en algunos casos [46]. Esto es especialmente relevante en nuestro entorno, ya que en España la polisensibilización representa un problema grave, igual que en otros países del entorno mediterráneo, como Italia y Grecia [47].

Diferencias en la literatura científica

Valorar la evidencia científica disponible respecto a una metodología permite al profesional de la salud tomar decisiones más objetivas. Por eso es importante conocer las diferencias entre las distintas técnicas disponibles.

Antes de seleccionar un método para el diagnóstico in vitro de la alergia, es necesario asegurar que éste disponga de una evidencia científica suficiente proveniente de estudios, cuyo fin sea la mejora en el manejo del paciente alérgico. Lo contrario puede llevar a un retraso y una menor precisión en el diagnóstico, lo que podría repercutir en la calidad de vida del paciente.

Es por este motivo que se realizó una búsqueda de la literatura científica publicada sobre las distintas técnicas de detección de sIgE in vitro. Los resultados se detallan a continuación:

Siguiendo el orden cronológico de aparición de la evidencia de cada técnica de diagnóstico in vitro de alergia, y utilizando los criterios de búsqueda descritos anteriormente (ver apartado de metodología), se observa que en el momento en que se redactó este documento ImmunoCAP (1990) presenta más de 600 publicaciones en la base de datos Medline, Immulite (1996) ha sido referenciado en 52 artículos indexados, ImmunoCAP ISAC (2010) aparece en 117 artículos, Euroline (2018) en 7 artículos, y ALEX (2018) es la técnica utilizada en 3 publicaciones (Tabla 2, Figura 1). Debido al impacto de la localización geográfica en los perfiles de sensibilización, más allá de valorar el número de publicaciones, también es muy importante disponer de evidencia local: ImmunoCAP e ImmunoCAP ISAC son las técnicas que disponen de una mayor evidencia hasta el momento (Material Suplementario, Tabla 1). ImmunoCAP e ImmunoCAP ISAC disponen de más de 45 y 12 estudios completados en España, respectivamente. Immulite se ha utilizado en 2 estudios nacionales (Material Suplementario, Tablas 1 y 2).

Figura 1:

Gráfico de publicaciones en Medline por técnica de diagnóstico in vitro y por año.

Impacto del cambio de método de diagnóstico in vitro

En la valoración del impacto del cambio de método de determinación de sIgE in vitro siempre hay que considerar que una prueba positiva sólo indica sensibilización, y sólo si está asociada a reactividad clínica (síntomas) podemos hablar de alergia [48]. No existen puntos de corte universales para los diferentes alérgenos que permitan predecir la probabilidad de reactividad clínica asociada a un determinado valor de sIgE, por lo que éstos se deben validar clínicamente para cada técnica. Si un laboratorio cambia de técnica, sería necesario volver a establecer los valores de referencia, ya que los anteriores no serán válidos. En este sentido, es importante que haya comunicación con el clínico para establecer cómo se va a hacer la transición y establecer nuevos valores de referencia. Por tanto, tras el cambio de una técnica por otra, será necesario revisar cómo los resultados obtenidos se aplican en la práctica clínica diaria [23], [29], [32].

Impacto en el diagnóstico inicial del paciente

Las diferencias entre métodos diagnósticos pueden afectar a la interpretación de los resultados y causar confusión con respecto a los protocolos establecidos en los laboratorios y servicios clínicos que manejan al paciente alérgico. Por ejemplo, los valores de corte utilizados para las pruebas de provocación oral propuestos a partir de la experiencia acorde a los resultados de una técnica de diagnóstico in vitro determinada, no son válidos para las distintas técnicas para su uso en la toma de decisiones clínicas. Así, las pruebas de provocación con alimentos se basan en puntos de corte locales; cada centro utiliza puntos de corte propios que, en caso de que cambie la metodología, deberían establecerse de nuevo [23]. Esto tiene diversas implicaciones: aumento de los costes asociados al diagnóstico, molestias para el paciente, riesgos para la seguridad del paciente y sobrecarga del sistema de salud.

Impacto en la toma de decisiones terapéuticas

Hoy en día, se considera que el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica es la desensibilización o la inmunoterapia específica con alérgeno (ITA). En el caso de la ITA, se ha demostrado que puede prevenir la progresión de la enfermedad, y su efecto terapéutico perdura incluso tras haber finalizado su administración [49]. Como su nombre indica, la ITA es específica para un extracto alergénico determinado, por lo que la identificación del alérgeno causante de la enfermedad es esencial para la prescripción más adecuada del tratamiento.

Por este motivo, la determinación de sIgE frente a extracto total, complementado con el diagnóstico in vitro, puede mejorar la selección del paciente para la indicación de ITA; por ejemplo, en la alergia a pólenes [50], [51] y al veneno de himenópteros [52]. Por tanto, es aconsejable disponer de un único método que permita la realización en paralelo de componentes y extractos totales, para poder diferenciar a los pacientes alérgicos con múltiples sensibilizaciones genuinas de aquellos con multisensibilización por reactividad cruzada [53], sobre todo en los países con alta prevalencia de pacientes polisensibilizados [54]. Además, el diagnóstico in vitro puede permitir evaluar el riesgo de reacciones adversas a la inmunoterapia con algunas fuentes alergénicas, como el polen de olivo en zonas de alta exposición polínica, ya que la sensibilización a determinados componentes alergénicos (p. ej., a Ole e 9 y Ole e 7), está asociada a este tipo de reacciones [55], [56].

Impacto en el seguimiento

El cambio de técnica de diagnóstico in vitro durante el seguimiento de un paciente alérgico y pendiente de revisión puede suponer un problema más importante que el que representaría para el paciente diagnosticado por primera vez. Esta afirmación coincide con la literatura disponible, en la que se aconseja que, debido a la variabilidad entre Immulite y otros ensayos de sIgE, es preferible usar un solo ensayo para controlar la evolución de la alergia [28], [34], [37], [51].

Otros ejemplos los podemos encontrar en los casos en el que el seguimiento del paciente implica la realización de prueba de tolerancia a alimentos tras un periodo de evitación, según unos determinados puntos de corte de sIgE, después del diagnóstico de alergia alimentaria [57].

Impacto en el coste asociado de la enfermedad alérgica

En la alergia, como en cualquier patología, tanto a la hora de elegir un método diagnóstico como un tratamiento, se evalúa fundamentalmente su relación coste-efectividad. Esto conlleva que, en el proceso de adquisición de un método, los criterios que se tienen en cuenta son tanto técnicos como económicos (estos últimos normalmente limitados al precio unitario de la prueba). Esta aproximación, dentro del marco de la contratación pública, permite a los profesionales de la salud valorar cuál de los métodos disponibles aporta la mejor relación coste-efectividad.

Es importante que los especialistas que trabajan en el área de la inmunoalergología conozcan en profundidad las características técnicas de cada una de las metodologías disponibles, así como las diferencias entre ellas, lo que permitirá entender las implicaciones de un cambio de técnica y los costes derivados de ello, tanto directos como indirectos [58], [59].

Hasta la fecha, los estudios de coste-efectividad publicados se centran en el rendimiento de ImmunoCAP ISAC y SPT. En 2016 el NICE analizó en una revisión sistemática 4 estudios que las incluían [60]. En diversos trabajos de Hermanasen y col (2012, 2013) se compara el coste efectividad del ImmunoCAP ISAC frente provocación oral controlada con doble ciego y el SPT en niños con alergia a los cacahuetes. Para ello se usó un modelo de Markov a 5 años, siendo el ImmunoCAP ISAC el más eficiente frente a la provocación y el SPT [61], [62]. Glaumann y colaboradores (2013) también estudiaron el coste efectividad del ImmunoCAP ISAC frente a la provocación oral y el SPT, mostrando de nuevo ImmunoCAP dominancia sobre el resto de técnicas [63]. Por otra parte Hermansson y col. (2012) [64] y Mascialino y col. (2013) [65] analizaron el coste efectividad de ImmunoCAP ISAC frente a SPT en una población alérgica al polen, usando un modelo de Markov con un horizonte a 9 años y observaron que la suma de ImmunoCAP ISAC y SPT reduce la prescripción de inmunoterapia frente a la STP sola.