El respeto como valor social. Un estudio de Pragmática sociocultural en encuentros comunicativos de consultas médicas

2.1 La imagen social y los valores culturales

En los estudios de Pragmática sociocultural, la imagen social alude a la autoestima de la persona, la cual es expuesta en los encuentros comunicativos con otras personas (Goffman, 1967). Se trata de un concepto clave para entender las repercusiones psicosociales de la comunicación, de manera que lo que se comunica (de forma verbal o no verbal), afecta a la autoestima de los interactuantes, constituyendo dicho comportamiento comunicativo actividades de imagen (Bravo, 1999, 2002; Hernández Flores, 2002, 2013). Las actividades de imagen pueden ser de diferente tipo según a quién y cómo afectan, pudiendo tener un efecto positivo para la imagen de los interactuantes (hablamos de cortesía), negativo (descortesía) o simplemente es insignificante (efecto neutro) para el destinatario y positivo para el propio hablante, lo que denominamos actividades de autoimagen (cf. Hernández Flores, 2013).

Desde la perspectiva relativista de la Pragmática sociocultural, el concepto de imagen social adquiere complejidad al considerarse que esta no es universal, sino que incorpora características específicas provenientes de valores propios de comunidades concretas. Estos rasgos constituyen el relleno de dos categorías vacías de significado en torno a la persona y su autoestima social: la imagen de autonomía, referida a la autoconcepción de la persona como alguien con contorno propio, y de afiliación, su autoconcepción como parte de un grupo (Bravo, 1996, 1999). De esta manera, qué características específicas definen la imagen social de autonomía y afiliación en una comunidad concreta viene dado por una base ideológica constituida por valores, actitudes y comportamientos conocidos y consensuados por los miembros de dicha comunidad. Esta ideología es lo que constituye el contexto sociocultural en que se mueven los hablantes en sus interacciones comunicativas (Bravo, 1999, 2002), y es por ello que en estudios pragmasocioculturales, el conocimiento de dicho contexto es fundamental para analizar las interacciones e interpretar los significados sociales que se producen en ellas.

Como forma de acceder a este contexto, los analistas han buscado apoyo en estudios de diferentes disciplinas (antropológicos, sociológicos, históricos o literarios), y a métodos de consulta dirigidos a miembros de la comunidad cultural en cuestión. Entre estos métodos de consulta están las entrevistas, encuestas y el cuestionario (o test) de hábitos sociales, el cual, mediante preguntas a informantes nativos sobre valores sociales y comportamientos habituales, muestra las características propias del contexto sociocultural de dicha comunidad (cf. Hernández Flores, 2002). Estas características propias, obtenidas de cuestionarios o de entrevistas, ^[2] constituyen el contexto del usuario ideal, es decir, el contexto que el miembro de la comunidad cultural conoce y que le conduce en sus interpretaciones del mundo (cf. Bravo, 2009). De esta forma, los comportamientos comunicativos de este hablante y sus valoraciones de los comportamientos de otros hablantes estarán condicionados por su conocimiento de los valores sociales que componen dicho contexto. Es por ello que acceder a ese contexto del usuario ideal de una comunidad cultural supone para el analista contar con una base interpretativa para el análisis de corpus naturales producidos en dicha comunidad, lo cual permite evitar, en gran medida, las interpretaciones universalistas o etnocentristas que puede conllevar este tipo de investigación.

Las características de contextos socioculturales en comunidades hispanohablantes han sido objeto de atención en numerosos estudios empíricos de cortesía e imagen social. ^[3] Uno de los valores identificados y más estudiados dentro de la categoría de imagen afiliativa ha sido el de confianza, señalado por Bravo (1996, 1999) en interacciones españolas, y cuya presencia ha sido constatada en análisis de corpus en España (Hernández Flores, 2002; Contreras Fernández, 2005; Bernal, 2007); Argentina (Bravo, 2002; Boretti, 2003); Costa Rica (Murillo Medrano, 2003) y México (Félix-Brasdefer, 2008), entre otras comunidades. Este valor cultural también es objeto de atención en estudios de la NSM (Fernández y Goddard, en este volumen) y recientemente ha sido objeto de atención en el corpus de consultas médicas en que se basa el presente estudio, mostrándose sus peculiaridades en esa situación específica de habla (Hernández Flores, en prensa b). La observación de la presencia de la confianza en la interacción médica partió de la mención e importancia atribuida por los informantes de un cuestionario de hábitos sociales a pacientes del centro médico donde se grabó el corpus analizado. En el presente estudio, el enfoque en el valor social del respeto sigue las mismas directrices de análisis.

2.2 El respeto interpersonal en comunidades de lengua, de habla y de práctica

El respeto interpersonal ha sido observado y explicado desde tempranos estudios pragmáticos en el mundo hispanohablante como una característica de la imagen social y como muestra de cortesía (por ejemplo, C. García, 1993, 1996; Placencia, 1996). El respeto se considera parte de las normas cívicas, de forma que el fenómeno contrario, la falta de respeto, entraña una ruptura de estas, lo que conlleva descortesía (Bernal, 2007, p. 188; Kaul de Marlangeon, 2017, p. 6).

Con frecuencia, el respeto se ha explicado como uno de los factores sociales que determinan el uso de determinadas formas lingüísticas, como los apelativos nominales (señor/señora), y en especial de la forma de tratamiento pronominal usted (Placencia, 1996, p. 21; Félix-Brasdefer, 2006, p. 2179; Covarrubias, 2002, entre otros), oponiéndolo al factor social de la confianza, que se reflejaría en el uso pronominal de tú (Vázquez Laslop y Orozco, 2010). Por otra parte, el hecho de que en muchas comunidades hispánicas la forma de tratamiento usted sea la propia de situaciones formales y/o entre hablantes distantes socialmente ha sustentado la idea de incluir el respeto como factor social característico de este tipo de relaciones, como se recoge, por ejemplo, en el término distancia respetuosa empleado en el análisis de interacciones de servicios de algunas comunidades culturales (Márquez Reiter y Placencia, 2004). Sin embargo, la asociación del respeto con la distancia social resulta claramente insuficiente cuando este se observa en las relaciones familiares, especialmente en el tratamiento a los miembros de edad más avanzada y, en general, a la gente mayor de la sociedad. En esos casos, el respeto no implica necesariamente distancia social (cf. Placencia, 1996; Hernández Flores, 2002).

Desde la perspectiva de la pragmática contrastiva de lenguas, el respeto, a diferencia de otros términos asociados a culturas específicas (como el de confianza), tiene una presencia general, y así se recoge léxicamente en diccionarios de distintas lenguas, con acepciones parecidas. ^[4] En el de la RAE (https://dle.rae.es/?id=WC6OLMQ) aparecen dos definiciones: una en torno a la veneración a alguien por sus virtudes y a la aceptación de su autoridad: ‘Veneración, acatamiento que se hace a alguien’, y otra en torno a la deferencia: ‘Miramiento, consideración, deferencia’. En francés, el Larousse (https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/respect/68670?q=respect#67918) destaca, como en el español, la veneración: ‘Sentiment de vénération envers ce qui est considéré comme sacré’ y la consideración entendida como sentimiento y comportamiento hacia alguien: ‘Sentiment de considération envers quelqu’un, et qui porte à le traiter avec des égards particuliers; manifestations de ces égards’. En inglés (Cambridge Diccionary: https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/respect), en lugar de veneración se prefiere el término de menor carga semática admiración, y además se especifica el motivo de la misma: por las ideas y cualidades de alguien o algo: ‘admirationfelt or shown for someone or something that you believe has good ideas or qualities’, recogiéndose también comportamientos de consideración social hacia personas o cosas que lo merecen: ‘politeness, honour, and careshown towards someone or something that is consideredimportant’. En suma, en las tres lenguas el significado recoge un sentimiento de valoración por alguien con propiedades que lo merecen y un comportamiento especial hacia alguien señalado socialmente. Sin embargo, la definición léxica no nos da más pistas sobre cuáles son esas propiedades tan valoradas ni sobre qué personas merecen ese señalamiento exclusivo, una tarea que le corresponde a la pragmática, tanto para incorporar los valores culturales como las situaciones sociales, más o menos convencionalizadas, así como los contextos específicos que propician la aparición del respeto.

Estas peculiaridades interculturales se han destacado en estudios pragmáticos, como el contrastivo de cortesía familiar en español peninsular y alemán (Contreras Fernández, 2005). En las respuestas a un cuestionario de hábitos sociales, el respeto aparece como altamente valorado por los informantes de ambas lenguas, pero también con un diferente significado: en el grupo alemán el respeto concierne a mantener una posición distante con respecto a la esfera privada de la persona, mientras que en la española es parte de un trato amable que facilita las relaciones (Contreras Fernández, 2005, p. 385). De la misma manera un comportamiento considerado como falta de respeto en la alemana, como es la interrupción conversacional, es aceptado con normalidad, e incluso aceptado como necesario para el buen discurrir comunicativo y social, en la española (Contreras Fernández, 2005, p. 388).

Pero estas particularidades no se limitan a diferencias entre lenguas, sino que, dentro de una sola, como el español, hay particularidades sobre qué es el respeto y cuáles son sus características. Así, en algunas comunidades como la ecuatoriana (Placencia, 1996) y la peruana (C. García, 1993, 1996) se asocia con comportamientos de deferencia. ^[5] En el caso de la primera, muestran Márquez Reiter y Placencia (2004) que en interacciones de servicios en Quito el ustedeo es una expresión de distancia respetuosa, frente a la cercanía del tuteo observado en Montevideo. En la mexicana, Bravo (1998, pp. 357–358) interpreta las muestras de ceremonial y mantenimiento de formas de las interacciones de negocios, como respeto a la posición relativa de los hablantes, en un aparente trato asimétrico – aparente, explica la autora, porque su relación social en realidad no es asimétrica – consistente en mostrarse como servidor, lo que Bravo considera una característica de la imagen afiliativa mexicana. ^[6] Este mismo significado es confirmado por Félix-Brasdefer (2009, p. 21) y otros estudios (W. García, 1996; Covarrubias, 2002; Félix-Brasdefer, 2006; Flores Salgado, 2012; Orozco, 2012; Rodríguez Alfano y Jiménez, 2014). ^[7] También en una aplicación del cuestionario de hábitos sociales a la comunidad mexicana sobre el uso de la cortesía en general, y en familia en particular (Hernández Flores, 2009), observé la alta presencia del respeto en las respuestas, entendiéndose como un valor cortés acompañado con frecuencia por el de amabilidad¸ y con enfoque en la consideración social como forma de honrar a la persona mediante el uso de formas comunicativas cuidadas. ^[8] Estos resultados fueron comparados con los obtenidos con el mismo cuestionario en España (Hernández Flores, 2002), donde también el respeto fue muy mencionado, pero en este caso con un significado de tolerancia hacia los pensamientos, actitudes y acciones de los otros (Hernández Flores, 2009, p. 199), lo que me llevó a concluir con una pregunta que enlaza con el tema del presente trabajo: si aun tratándose de un mismo concepto, una misma lengua y rasgos culturales comunes, el respeto tendría diferentes características y consideraciones sociales por parte de dos diferentes comunidades culturales.

Pero si el respeto como valor social tiene diferente consideración entre, acudiendo a la terminología sociolingüística, comunidades de lengua (como la alemana y la española) y comunidades de habla, (como la mexicana y la española), también puede tener sus propias características en una comunidad de práctica. Esta fue de hecho la conclusión del estudio mencionado más arriba sobre el valor de la confianza en la comunidad de práctica constituida por los médicos y pacientes de un centro de salud, pues si bien la confianza en el contexto médico coincidía en rasgos generales con lo descrito para otros contextos (como el familiar), esos rasgos adquirían matices originales vinculados a la situación de habla en que se encontraban los hablantes (cf. Hernández Flores, en prensa b). Estas peculiaridades del valor cultural dependientes del contexto situacional podemos confirmarlas en los resultados del análisis de Bernal (2010, p. 630) de interacciones en juicios por terrorismo en España, donde en este caso la falta de respeto de los acusados a las víctimas se vincula a la “carencia de empatía hacia el dolor ajeno”, con el consiguiente daño a la imagen social de víctimas y familiares.

2.3 El respeto en la comunicación médico-paciente

En estudios de comunicación médica, es frecuente que el respeto se asocie con dos factores. Por una parte, con el poder que el médico posee sobre el paciente debido a su conocimiento especializado, a su responsabilidad sobre la salud, y, potencialmente, a su estatus educativo y socioeconómico, además del poder interaccional que le permite dirigir la entrevista clínica (hacer preguntas, introducir, concluir o cambiar de tema, etc.). Ante estos factores, el paciente se ve condicionado a deberle un respeto al doctor, lo que lingüísticamente se puede entrever en el uso de la forma pronominal usted y la léxica doctor. Por otra parte, el médico también le debe un respeto al paciente, de acuerdo con los principios bioéticos de la medicina moderna en cuanto al respeto por su autonomía; por ejemplo, dando su consentimiento a los tratamientos (Gerber, 2013).

En estudios de comunicación médica con pacientes hispanohablantes sobresalen los numerosos realizados en Estados Unidos sobre la población latina, destinados a identificar y describir valores sociales propios (especialmente aquellos más entroncados culturalmente, y que contrastan con los de la comunidad angloparlante) con la finalidad de mejorar el servicio médico a los miembros de dicha población. Uno de los más nombrados es el de respeto, que de acuerdo con Erzinger (1991), va de forma bidireccional del paciente al médico al mostrarle deferencia, y del médico al paciente mediante la consideración hacia sus preocupaciones, interés por su vida, mostrándose accesible, o usando recursos corteses como disculparse ante algún error y dejar hablar al paciente. ^[9]

En las interacciones médicas en la comunidad hispana de Estados Unidos, ^[10] afirma Negrón (2012) que el respeto, además de expresar reconocimiento en virtud de factores sociales como la edad, el género, la clase social y la profesión, supone proteger la dignidad de los interactuantes independientemente de su posición social, y cita como su forma de expresión la cortesía y la discreción. Este comportamiento, como confirmaba Erzinger (1991), es mutuo entre médico y paciente.

Finalmente, yendo a otras comunidades culturales como la que nos ocupa en este estudio, la española, en una revisión de la literatura, parece que el valor social del respeto no ha sido tan estudiado ni explicado en detalle, y cuando se hace es para presentar principios consensuados de bioética como el respeto del personal médico por la intimidad del paciente y por sus principios morales y religiosos, al tiempo que el respeto mutuo de médico y paciente por la libertad de elección de tratamiento (cf. Jovell, 2004).

4.1 El respeto interpersonal en un cuestionario de hábitos sociales y entrevistas

En el cuestionario a los pacientes, el tema del respeto se abordó de dos maneras. Una preguntando directamente por comportamientos de respeto del médico hacia el paciente, y otra de forma indirecta y más dirigida al respeto mutuo, preguntando por comportamientos donde se esperaba que se mencionara este valor social, como en las preguntas sobre las formas de tratamiento.

La primera pregunta abierta (¿Cómo muestra su médico respeto por usted?) se centró en buscar comportamientos y actitudes reconocidos por el paciente-informante, y dio como resultado un enfoque en el trato educado (35,89 % de las respuestas), entendiéndose por ello actitudes de buena educación y cortesía como prestar atención al paciente y mostrar amabilidad, cordialidad y corrección. Este resultado, por tanto, coincide con el de otras comunidades culturales hispanohablantes donde amabilidad y respeto van juntos. Pero además es interesante, y específico para este contexto, que en las dos menciones siguientes se identifica en comportamientos comunicativos: la escucha del médico al paciente (18,80 %), lo que se hace con atención, con interés o valorando lo que dice, y la comunicación con este/a, en concreto preguntar, explicar y hablar con sinceridad. En un prácticamente mismo número de menciones (15,38 %) aparecen las muestras de preocupación e interés por sus necesidades, por hacerle sentirse cómodo y por ayudarle, lo que se valora tanto en la comunicación con el paciente como con su familia. En Hernández Flores (en prensa a) observé que se echa en falta en estas respuestas relacionar el respeto con la prestación de un buen servicio profesional, lo que solo menciona el 4 % de los informantes. Tampoco aparece el respeto a la intimidad, a los principios del paciente y a la elección y aceptación de tratamiento, que son los más nombrados en estudios de comunicación médica desde la bioética moderna. Este hecho puede interpretarse como una actitud distante del paciente hacia aspectos específicos asociados a los protocolos profesionales en este tipo de servicio. De hecho, no es solamente que no se mencione el respeto al derecho a tomar decisiones sobre la salud personal, sino que a otra pregunta del cuestionario el 64,86 % de los entrevistados muestran su preferencia por que sea el médico quien decida el tratamiento, una respuesta confirmada por los médicos en las entrevistas que apunta hacia la existencia de un alto grado de confianza en el profesional de la medicina (cf. Hernández Flores, en prensa a).

Por el contrario, vemos la coincidencia de entender este valor como parte de un comportamiento cortés (la amabilidad) destacado en las comunidades culturales de habla española, si bien el aspecto que mejor se adapta a la situación de habla en que se encuentran los interactuantes (consultas médicas) incorpora el interés en la persona y la sinceridad, valores estos de tipo cultural presentes en el contexto sociocultural español. ^[16] Por otra parte, este interés en, y preocupación por, la persona, así como la prestación de ayuda, apuntan a la valoración de aspectos humanitarios en un tipo de prestación de servicios consistentes en algo tan personal como la salud, lo que podría ser un rasgo propio de esta comunidad cultural en relación a comportamientos de respeto.

Sobre el comportamiento contrario, la falta de respeto, se preguntó también en el cuestionario: ¿Algún médico en alguna ocasión le ha mostrado falta de respeto? y ¿Qué dijo o hizo para que usted viera que le habían mostrado falta de respeto? El 22,20 % dijeron haber sentido falta de respeto, la mitad de ellos (46,24 % de los que respondieron afirmativamente) a causa de una falta de atención y un trato maleducado.

Por otra parte, el respeto fue mencionado al indagar sobre la preferencia del trato del paciente al médico mediante tú o usted. Si una buena parte de los que preferían el tuteo aludían a la relación de cercanía y confianza (63,41 %), en el caso del usted la opinión se dividía entre dos factores: por educación (46,34 %) y por respeto (41,46 %). Entiendo que cuando los informantes mencionan la educación se refieren al aspecto normativo, en concreto a la consideración del estatus social/profesional del médico, ya que otros factores como la distancia o desconocimiento interpersonal no son relevantes en este caso, tratándose de una pequeña comunidad y un servicio de contacto frecuente. Por el contrario, la mención al respeto, confirma la relación de este valor social con el uso de usted y el comportamiento mencionado de amabilidad y buen trato social.

En cuanto a las entrevistas, estas se realizaron a los siete miembros de la plantilla médica fija del centro de salud, así como a tres médicas residentes. Entre las preguntas se abordó la relación social y comunicativa establecida con el paciente, en concreto, en cuanto al uso mutuo de tú y usted, lo que no dio claros resultados, pues se reconoció que la forma pronominal variaba según situaciones y factores sociales como la edad y el grado de conocimiento. ^[17] Por parte de los pacientes al médico, se comentó un mayor uso de usted, junto con formas nominales como doctor/a. Pero lo que resulta destacable para el presente estudio es que los médicos no vinculan de forma directa el uso de usted del paciente con una mayor actitud de respeto, sino que consideran que hay más factores en juego.

Por ello, como respuesta a la pregunta de cómo perciben el respeto del paciente hacia el médico se mencionaron los buenos modales, y a la pregunta de si han vivido expresiones de falta de respeto, estas se identificaron con el uso de tono, palabras y expresiones despectivas; además, 7 de los 10 médicos entrevistados mencionaron el no seguimiento del tratamiento o de las indicaciones facultativas como ejemplos de falta de respeto, es decir, se vinculó el respeto al rol profesional desempeñado y a la confianza del paciente en la profesión médica. ^[18]

4.2 El respeto interpersonal durante la consulta médica

En el apartado de análisis, he seleccionado dentro del corpus de consultas médicas una prototípica donde una paciente (P) acude por un dolor, es interrogada y examinada por su médica de cabecera (M) y recibe una prescripción. Pero, además, P aprovecha la visita para abordar otras cuestiones con M. En esta interacción hablada, por tanto, me voy a detener en las estrategias pragmáticas utilizadas y en las actividades de imagen alcanzadas, con el objetivo de identificar, describir y discutir actitudes y comportamientos de respeto partiendo de las características descritas en los anteriores apartados.

La interacción corresponde a una consulta de 14 minutos y 47 segundos donde la Doctora Núñez, médica de atención primaria con una experiencia de 30 años, recibe a su paciente, Ester García Fernández, ^[19] de 44 años, por un dolor en el brazo. ^[20]

En el total de la consulta, se han identificado las siguientes partes:

1. Saludos y solicitud de permiso para grabar por parte de M.

2. Consulta de P sobre dolor en un brazo, con consiguiente sesión de preguntas, examen físico y prescripción de M a P.

3. Segunda consulta de P por una anterior dolencia en una pierna que ocasionalmente se repite, y solicitud de derivación sanitaria a un traumatólogo, lo cual M discute, pero acepta.

4. Solicitud de P de un análisis de sangre previsto por M, lo cual M acepta.

5. Solicitud de P de una derivación sanitaria a un cardiólogo para su madre, lo cual M rechaza, por no corresponderle hacer tal derivación.

6. Solicitud de P de una prueba de colesterol para su marido, lo cual M rechaza en virtud de los protocolos del centro de salud.

7. Cierre precipitado de la consulta.

A lo largo de la consulta aparecen actitudes y comportamientos de respeto. En el comienzo, mediante la cortesía ritual de saludarse (buenos días) y la petición de permiso de M para grabar (si no te importa lo firmas) e incluso aludiendo dos veces a la opción de P de rechazar la grabación (si no quieres no lo firmas; si no/pues se apaga – la grabadora). El trato usado por P a M es de usted, el de M a P es de tú, lo cual no parece estar determinado por el factor de la edad (ya que entre las dos hablantes hay aproximadamente diez años de diferencia) y tampoco el grado de conocimiento, ya que se aprecia que la Dra. Núñez es la médica habitual de Ester García. Por ello parece que la preferencia del usted se explicaría en este caso por el respeto a la profesión médica, unida quizás a una actitud deferencial debida al mayor estatus social/educacional de la facultativa (la paciente es asistente doméstica). Por su parte, la Dra. Núñez elige el tú, seguramente por el conocimiento que tiene de Ester García, e incluso de su familia (en un momento de la interacción le pregunta por su padre).

Pero lo que más llama la atención en el conjunto es que al motivo inicial de la consulta (por dolor e hinchazón de un brazo) se suceden cuatro solicitudes: dos que atañen a la propia paciente y otras dos para familiares, lo que supone que a los 4 minutos que dura la consulta solicitada (por dolor de brazo) se añaden 10 minutos, excediéndose los aproximadamente 8 minutos asignados por paciente en este centro de salud. Este hecho puede suponer que haya un esfuerzo en construir la actividad comunicativa, con componentes de respeto, tanto por parte de P a M a la hora de conseguir un servicio mayor de lo que le corresponde, como por parte de M hacia P a la hora de dedicarle tiempo y atención en lo que requiere. Ambas cumplen en este sentido: P muestra cortesía al hacer sus solicitudes, y M accede a atenderle en sus requerimientos no programados. Solamente al final de la interacción esta cadena de consultas/peticiones improvisadas es cerrada de manera pragmática y sin cortesía.

La consulta se cierra tras las dos últimas peticiones de P (para sus familiares), repitiendo el motivo original de consulta, pues ya había sido acordado al comienzo de esta (turno 1). P y M clausuran el encuentro comunicativo sin las esperadas fórmulas corteses de agradecimiento y despedida, sustituyéndolas por interjecciones con valor de despedida informal (venga/hale). Este final podría llevar a pensar en una posible falta de respeto por parte de P hacia M (a quien no le agradece la consulta ni se despide con fórmulas corteses, en el turno 3) y/o quizás también de M hacia P, al cerrar de forma rápida la consulta con la interjección apremiante ¡hale! (turno 4). No obstante, teniendo en cuenta que el tiempo se ha excedido y hay otros pacientes esperando, parece más bien una forma práctica y efectiva de clausurar el encuentro, sin consideraciones sociales. De hecho, que el respeto se ha mantenido a lo largo de la interacción lo apreciamos en las siguientes secuencias específicas, correspondientes a las cinco solicitudes de P.

Esta secuencia es la inmediatamente posterior a las preguntas, examen físico y diagnóstico de M (rotura de una pequeña fibra que tardará unos 40 días en soldarse). Para combatir el dolor, M procede a prescribir un antiinflamatorio, produciéndose la primera petición de P sobre sus preferencias. La petición (turnos 2 y 4) se realiza mediante estrategias de atenuación: una estrategia preparatoria encabezada por la forma apelativa convencionalizada mire, que muestra acercamiento al otro y que busca lograr el acuerdo o minimizar el desacuerdo (Albelda et al., 2014, p. 24); la petición indirecta convencionalizada mediante la expresión de un deseo quiero comentar; y el uso de un verbo que expresa incertidumbre (Albelda et al., 2014, p. 16) reforzado por la entonación suspendida (Hidalgo, 2009): no sé si lo tiene registrado→. A estas estrategias, se sucede la justificación de la petición (turno 6). La estrategia pragmática de P, por tanto, constituye una actividad de cortesía por atenuación de posibles riesgos a la imagen (Hernández Flores, 2002) de M en su rol de médica, una de cuyas características es la de tener autoridad en cuanto a tratamiento y medicación del paciente, de ahí que el comportamiento cortés de P muestra su respeto por la autoridad médica. Por su parte, M le confirma la prescripción (turnos 7 y 9).

Esta secuencia enlaza inmediatamente con la siguiente, pues P aprovecha el tema de conversación (un fármaco que tomó en una anterior dolencia) para mencionar esa dolencia y hacer una nueva solicitud: una derivación sanitaria a un especialista.

La petición de P (turno 1) de nuevo hace uso de estrategias de atenuación, en este caso encabezado por una construcción verbal que expresa fingimiento de incertidumbre (Albelda et al., 2014, p. 17): y qué le quería decir, seguido de una justificación preparatoria sin partículas (Albelda et al., 2014, p. 20) de la petición: en la pierna/ a veces me sigue doliendo, para llegar a la petición en sí mediante el uso modalizador del tiempo verbal (Albelda et al., 2014, p. 15), en este caso del imperfecto de cortesía: yo quería que me diera cita. Esta petición atenuada constituye una nueva actividad de imagen de cortesía con muestra del respeto de P a M a la hora de pedirle un servicio que solo M puede conceder por la autoridad que le confiere su rol. M, a su vez, muestra el respeto por P en una de las actitudes identificadas por los informantes del cuestionario: escuchar a P y tenerla en consideración, pues M responde revisando el historial de P en el ordenador.

Sin embargo, vemos en la siguiente secuencia, que la respuesta de M a la petición es negativa.

El rechazo de M a la solicitud de P (turno 1) – realizada de manera directa e intensificada mediante el refuerzo modal de la aserción ante un juicio que no admite dudas (Albelda, 2005, p. 37): eso no me cabe duda – podría interpretarse como un cuestionamiento al derecho de P a reclamar un servicio médico específico sin ser especialista en medicina, y por tanto, una posible falta de respeto (descortesía) por el derecho de P a solicitar lo que le parece conveniente para su salud. Sin embargo, el desarrollo interaccional nos muestra que M sigue escuchando a P, la anima (turno 10) usando estrategias atenuantes (bueno, un poco, cositas) que en este caso no atenúan amenazas a la imagen (de P), sino que realzan su imagen afiliativa (cf. Hernández Flores, 2002) en el rol de paciente, es decir: obtiene la consideración y atención de su médica, comportamientos de respeto mencionados por los informantes, lo que supone un comportamiento cortés. Pero, además, el rechazo de M en el turno 1 cumple otra muestra de respeto mencionada en el cuestionario: hablar con claridad y sinceridad, beneficiando su imagen propia de autonomía en su rol de médica al reafirmar una de las características esperadas (mostrar competencia y autoridad en un tema de salud), pero con un efecto también positivo en la imagen de su paciente, por el evidente beneficio que supone para ella encontrar el mejor tratamiento.

La conclusión de esta secuencia temática (1 minuto y 45 segundos después), supone nuevas muestras de respeto de M por P.

Por una parte, en el turno 22, M repite el argumento del turno 1 al desconsiderar la conveniencia de una visita al traumatólogo solicitado (en este caso se apoya en que la dolencia no impide hacer vida normal (en este caso como la cosa es así un poco que ná’), repitiendo estrategias intensificadoras: enumeraciones (Albelda, 2005, p. 131): y si tal y si cual, y el verbo decir como intensificador de la modalidad epistémica (Albelda, 2005, p. 163) ya te digo, intensificado a su vez con el superlativo: te lo digo clarísimo. Además, busca la complicidad de P mediante el uso de deixis de 2. persona (ya te digo, si te falla, te van a dar, te lo digo) y de expresiones léxicas coloquiales locales: y pa’ casiña. Sin embargo, a continuación, y tras haber oído en los turnos anteriores los dolores ocasionales de P, M accede a firmar la derivación sanitaria (turno 26), lo que muestra el interés y preocupación por P, y su disposición a prestar ayuda.

Un comportamiento similar de respeto interpersonal continúa en la tercera petición de P: un análisis pendiente de control de la anemia.

En esta nueva solicitud, la petición indirecta (turno 1) no requiere mucha atenuación de P, pues se trata de unas pruebas ya previstas, pero no así la de añadir la de ácido úrico, de interés para P por su sospecha de un posible reuma. No obstante, consciente de que es a M, por su rol profesional, a quien le corresponde determinar qué pruebas necesita, P recurre de nuevo a estrategias de atenuación: construcción justificadora o de excusa (Albelda et al., 2014, p. 19): por si acaso (turno 5), no vaya a ser que (turno 7), reforzada con el uso de la forma de tratamiento señaladora del rol profesional de autoridad, doctora, y acompañada del recurso no verbal de la risa (cf. Bravo, 1996; Albelda et al., 2014, p. 25), lo que de nuevo indica el respeto de P por la posición relativa de M, y de M por la situación de P.

Finalmente, la consulta termina con dos últimas solicitudes de P, no para sí misma sino para su madre (secuencia 6) y su marido (secuencia 7), las cuales son rechazadas por M.

A la habitual petición atenuada de P (turno 1), M reacciona positivamente (turno 3), antes de darse cuenta de que no le corresponde a ella dar esa cita (turno 10). A pesar de desvincularse de esa tarea, M trata de ayudar a P indicándole lo que debe hacer, e incluso reproduciendo lo que debe decir (turno 12), en una nueva muestra de ayuda, incluso para una gestión que no le corresponde.

Este último rechazo de M resalta su imagen de autonomía en su rol profesional, pero sin por ello descuidar la afiliación con su paciente indicándole lo que debe hacer, en una nueva actitud de respeto hacia ella consistente en ayudar. Es la secuencia que precede a la despedida (secuencia 1), y permite ver cómo, a pesar de que esta no presenta la cortesía ritual esperable, la interacción ha discurrido en un marco de respeto interpersonal consistente en los valores destacados por los informantes en las consultas.