Covid-19 und Public-Health-Ethik. Gerechtigkeit ernst nehmen

Einleitung

Die Coronapandemie lenkt besondere Aufmerksamkeit auf ethische Fragen der Public Health, wobei die Public-Health-Ethik in Deutschland bislang noch nicht fest als wissenschaftliche Disziplin etabliert ist [1]. Ziel dieses Beitrages ist erstens die Darstellung eines vermeintlichen ethischen Hauptkonflikts zwischen individueller Freiheit und Gemeinwohl während einer Pandemie. Zweitens wird gezeigt, dass es kein guter Weg für die Public-Health-Ethik in Deutschland wäre, wenn sich gerade dieser Konflikt als zentrales Spannungsfeld im Umgang mit der Pandemie etablieren würde. Drittens arbeitet der Beitrag eine geeignete public-health-ethische Rahmung heraus, die Fragen der Public Health als (globales) Gemeinschaftsprojekt der gerechten Verteilung von Chancen auf ein freies und gesundes Leben für alle versteht.

Das Paradigma der individuellen Freiheit während der Pandemie

Die „Pflicht zur Freiheit“ ist in journalistischen Kommentaren zur Pandemie ein häufig bemühter Imperativ [2]. Auch eine Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der Ständigen Impfkommission, des Deutschen Ethikrats und der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina argumentierte in 2020 zur möglichen Impfung: „Den Ausgangspunkt bildet die Selbstbestimmung (‚Autonomie‘) jedes Einzelnen. Impfungen setzen prinzipiell eine aufgeklärte, freiwillige Zustimmung voraus. Eine undifferenzierte, allgemeine Impfpflicht ist deshalb auszuschließen” [3].

Die Fachliteratur diskutiert seit Jahren den Konflikt zwischen populationsbezogenen Gesundheitsmaßnahmen und Freiheit. Selgelid’s Buch zur Pandemieethik etwa trägt den bezeichnenden Titel: „Limiting Liberty in Contexts of Contagion” [4]. Im Klappentext ist zu lesen: „Es gibt einen herausragenden Konflikt bei Ethik von Infektionserkrankungen. Auf der einen Seite steht das Ziel der Förderung der individuellen Freiheit. Auf der anderen Seite steht die Förderung anderer sozialer Ziele wie Nützlichkeit (oder Gleichheit) bei Public Health.” (Übers. d. Verf.). Savulescu argumentiert ähnlich: „Gleichheit ist […] unethisch: Bei einem allgemeinen Lockdown wird die Freiheit aller Menschen eingeschränkt, ohne dass es notwendig ist. Es ist ethisch geboten, nur die Freiheit der gefährdeten Menschen einzuschränken. Solch selektive Diskriminierung ist gerechtfertigt, weil die Einschränkung der Freiheit genau der Gruppe dient, deren Freiheit eingeschränkt wird.“ [5] (Übers. d. Verf.).

In der Öffentlichkeit verfängt diese Rahmung. Seit Beginn der Pandemie sind Stimmen zu hören, die sich gegen Freiheitseinschränkungen wehren und sogar vor einer Gesundheitsdiktatur warnen.

Corona und soziale Ungleichheit

Pandemien wurden schon vor der Covid-19-Pandemie als biologische, politische und soziale Phänomene verstanden, die bereits bestehende soziale Ungleichheiten oft verstärken [6], [7]. Dennoch haben die meisten Länder dies bei der Pandemieplanung nur unzureichend berücksichtigt [8]. Massive Inzidenzunterschiede zwischen Bewohner*innen reicherer oder ärmerer Stadtteile, schleppende Impffortschritte bei Bewohner*innen von Flüchtlingsunterkünften oder die extrem ungleiche globale Impfstoffverteilung waren entsprechend wenig überraschend. Gerade strukturell benachteiligte Gruppen sind nicht nur von der Viruserkrankung, sondern zusätzlich auch von den einschränkenden Maßnahmen besonders betroffen [9], [10], [11], [12].

Gerechtigkeit als Ausgangspunkt einer Public-Health-Ethik

Seit Dekaden belegen sozial-epidemiologische Studien die massiven strukturell bedingten Ungleichheiten bei Gesundheit und weisen einen eindeutigen sozialen Gradienten nach [13], [14], [15]. In diesem Zusammenhang wird Gerechtigkeit als der zentrale Wert der Public Health beschrieben [16], [17]. Die sozialen Determinanten von Gesundheit und die Erkenntnisse zum sozialen Gradienten sind auch in der stetig wachsenden Literatur zu Public-Health-Ethik von zentraler Bedeutung. Etliche Theorien der Gesundheitsgerechtigkeit wurden ausgearbeitet und helfen dabei, besondere Benachteiligungen zu identifizieren und zu priorisieren [18], [19], [20], [21], [22].

Es steht außer Frage, dass Freiheit ein hohes und schützenswertes Gut und Grundrecht in demokratischen Staaten ist. Doch gerade wegen ihrer Bedeutung muss Freiheit stets als Freiheit für alle verstanden werden und ist so untrennbar mit Gerechtigkeit verbunden. Ein ethisch angemessenes Pandemiemanagement verlangt, das „für alle“ ernst zu nehmen und hierbei insbesondere die Gruppen in den Blick zu nehmen, die besonders benachteiligt sind – durch das Virus selbst oder durch Infektionsschutzmaßnahmen. Das Spannungsverhältnis zwischen individueller und bevölkerungsbezogener Gesundheit kann in der Ethik nicht aufrechterhalten werden, da individuelle Gesundheit untrennbarer Teil und Funktion der sozialen Determinanten ist, die die bevölkerungsbezogene Gesundheit bestimmen [23].

Bewusstsein dafür ist u.a. deswegen erforderlich, weil eine erhöhte Vulnerabilität für gesundheitliche und soziale Ungleichheit oft nicht aus eigener Verantwortung entsteht. Vielmehr handelt es sich dabei häufig um eine Folge der individuellen Positionierung in gesellschaftliche Strukturen (wenn etwa niedriger bezahlte Tätigkeiten – beispielsweise in der Fleischverarbeitung – mit weniger Freiheiten und Möglichkeiten einhergehen, sich vor einem Virus zu schützen). Zudem können gesundheitliche Ungleichheiten auch eine Folge von Diskriminierung, Mechanismen der Exklusion und des Nicht-Gehört-Werdens sein. Es ist für strukturell benachteiligte Bevölkerungsgruppen schwieriger, sich gesundheitsbewusst zu verhalten, sich vor einem Virus oder vor den negativen Folgen der einschränkenden Maßnahmen zu schützen, als es für nicht benachteiligte Gruppen ist. Der grundsätzlich richtige Hinweis auf die notwendige Erhaltung unserer Freiheiten allein genügt also nicht für eine ethische Pandemiebewältigung.

Eine gründliche Analyse der Frage, wer, aus welchen Gründen, zu den besonders benachteiligten Gruppen gehört, ist notwendig, um Benachteiligung zu erkennen, zu priorisieren und Gesundheitsmaßnahmen im Sinne einer guten, sinnvollen Public-Health-Ethik zu entwickeln und umzusetzen [19]. Die Kernfragen eines ethischen Pandemie-"Managements" sind also: Welche Bevölkerungsgruppen sind hinsichtlich medizinischer/biologischer, psychischer und sozialer Kriterien besonders vulnerabel – sowohl, was das Virus, als auch was die Infektionsschutzmaßnahmen angeht, und aus welchen Gründen? Welche strukturellen und epistemischen Ungerechtigkeiten verschärfen Ungleichheiten? Wie kann Schaden auf allen Ebenen bestmöglich verhindert werden? Was sind die dazu erforderlichen Beiträge von individueller, institutioneller und politischer Seite? Zwar sind Pandemien kein idealer Zeitpunkt, bestehende Ungerechtigkeiten zu beseitigen, doch die Reaktion auf eine Pandemie sollte sie auch nicht weiter verschärfen.

Gesundheitliche Gerechtigkeit verlangt Anstrengungen in allen Sektoren und kann nur erreicht werden, wenn Chancengleichheit bei allen sozialen Bedingungen gesichert wird, die für Gesundheit relevant sind, etwa Bildung, Einkommen, Arbeitsbedingungen und Wohnungsbau [22]. Während alle gesellschaftlichen Gruppen sich für Chancengleichheit einsetzen sollten, tragen diejenigen besondere Verantwortung, deren Stimme gehört wird (z.B. in den sozialen Medien) und deren Stimme Einfluss hat (z.B. in der Politik).

Fazit

Pandemiemanagement und Public Health insgesamt müssen als Gemeinschaftsprojekt verstanden werden, das eine (globale) Population betrifft und diese auch in die Pflicht nimmt. Der geeignete Ausgangspunkt für eine ethische Diskussion public-health-bezogener Fragen ist in einem freiheitlich-demokratischen Land wie der Bundesrepublik Deutschland entsprechend nicht die individuelle Freiheit, sondern die nach wie vor bestehende soziale Ungleichheit in der Gesundheit und die damit zusammenhängenden Fragen sozialer Gerechtigkeit. Aus dem Vorrang der Gerechtigkeit entsteht kein Widerspruch zwischen Freiheit und Gerechtigkeit. Im Gegenteil: Freiheitliche Grundrechte sind von zentraler Bedeutung – aber eben für alle. Gesichert werden können freiheitliche Grundrechte nur ausgehend von einem gerechtigkeitsbezogenen Ansatz. Deswegen müssen Vulnerabilitäten identifiziert und gezielt Maßnahmen entwickelt und entsprechend priorisiert werden.