Grundlagen und aktueller Stand des Neugeborenen-Screenings auf angeborene Störungen des Stoffwechsels, des Hormon- und Immunsystems in Deutschland

Regelungsrahmen: Kinder-Richtlinie und Gendiagnostikgesetz

Die praktische Durchführung des Neugeborenen-Screenings unterliegt den Regelungen der Kinder-Richtlinie des G-BA [2]. In einer S2k-Leitlinie der AWMF ist der gesamte Screeningprozess incl. der bei positivem Screeningbefund erforderlichen Maßnahmen detailliert beschrieben [8]. Da die meisten Zielkrankheiten des ENS ebenso wie CF genetisch bedingt sind, unterliegt diese Untersuchung als genetische Reihenuntersuchungen dem Gendiagnostikgesetz (GenDG; § 3 Nr. 9 und § 16 GenDG) [9]. Es handelt sich dabei um genetische Untersuchungen zu medizinischen Zwecken, die systematisch allen Neugeborenen angeboten werden, ohne dass notwendigerweise ein Hinweis auf die genetischen Eigenschaften, deren Vorhandensein mit der Untersuchung geklärt werden soll, besteht. Grundsätzlich gilt auch für genetische Reihenuntersuchungen der Arztvorbehalt nach § 7 Abs. 1 GenDG, nach dem die Aufklärung über eine genetische Untersuchung durch eine für die Untersuchung verantwortliche ärztliche Person erfolgen muss.

Aufklärung vor dem Neugeborenen-Screening

Genetische Reihenuntersuchungen erfordern eine vorherige mündliche ärztliche Aufklärung. Bei den zur Drucklegung dieses Artikels bestehenden genetischen Reihenuntersuchungen (Erweitertes Neugeborenen-Screening und Screening auf Mukoviszidose) in Deutschland handelt es sich um diagnostische genetische Reihenuntersuchungen im Sinne des GenDG. Daher gelten die Qualifikationsanforderungen für diagnostische genetische Untersuchungen, d. h. der einfache Arztvorbehalt. Eine besondere fachärztliche Qualifikation für die Durchführung diagnostischer genetischer Untersuchungen und damit verbundener Aufklärungen ist nicht erforderlich. Die Kinder-Richtlinie des G-BA sieht vor, dass die Eltern des Neugeborenen vor der Durchführung des Screenings eingehend und mit Unterstützung eines vorgegebenen Informationsblattes durch die verantwortliche ärztliche Person aufzuklären sind. Dieses Informationsblatt enthält alle Inhalte, über die die Eltern aufgeklärt werden müssen und wird von den Screeninglaboratorien zur Verfügung gestellt. Zudem regelt die Kinder-Richtlinie in den §§ 16 und 19 besondere Befugnisse der Hebammen und Entbindungspfleger (Ausnahmeregelungen, um ggf. gefährliche Verzögerungen zu vermeiden). Auf diese kann im Rahmen dieses Artikels nicht näher eingegangen werden. Generell kann die zur Durchführung des Screenings erforderliche Blutentnahme nach allgemeinem Arztrecht immer an die Hebamme bzw. das Pflegepersonal delegiert werden.

Sonderfall Mukoviszidose

Die oben erwähnten Ausnahmeregelungen für Nicht-Ärzte gelten nicht für das Screening auf Mukoviszidose (CF), da hier für das Kind keine Gefahr besteht, wenn das Screening erst zwischen dem 3. und 14. Lebenstag im Rahmen der U2-Früherkennungsuntersuchung erfolgt. Um dem Neugeborenen in diesen Fällen eine zweite Blutabnahme zu ersparen, kann die ärztliche Person die Eltern über das CF-Screening z. B. im Rahmen der U2-Untersuchung (erneut) aufklären, die schriftliche Einwilligung einholen und diese an das Screeninglabor, welches das erweiterte Neugeborenen-Screening vorgenommen hat, senden. Das Screeninglabor kann dann in einem Zeitraum von bis zu vier Wochen nach initialer Blutentnahme die nachgeforderte Untersuchung auf CF aus der vorliegenden Filterkarte nachholen.

Auffälliges Ergebnis (Vorgehen und zweite Testkarte)

Bei einem eindeutig pathologischen Ergebnis im Stoffwechsel- und Hormonscreening ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Erkrankung hoch und der Befund muss rasch durch eine Konfirmationsdiagnostik abgeklärt werden.

Es kann aber auch ein grenzwertiges oder, bedingt durch die normale biologische Variabilität der untersuchten Parameter, nur vorübergehend auffälliges Ergebnis vorliegen, bei dem eine Erkrankung nicht ausgeschlossen werden kann. In diesen Fällen wird zunächst ein Kontrollscreening mittels einer zweiten, neuen Testkarte zur Klärung des auffälligen Ergebnisses angefordert [8].

Wichtig ist zu wissen, dass ein positives (auffälliges) Screeningergebnis, unabhängig von der eingesetzten Methode, per se noch keine Diagnosestellung erlaubt, sondern lediglich einen Krankheitsverdacht liefert.

Der PPV des gesamten ENS liegt bei ca. 20 %, je nach Krankheit zwischen 3 und 71 %, bei hoch pathologischen Werten deutlich höher.

Information der Eltern

In beiden Fällen (auffälliges und grenzwertiges Ergebnis) soll die verantwortliche (einsendende) ärztliche Person, kein Pflegepersonal, dann umgehend die Eltern informieren. Dabei sollte durch eine kompetente Information unnötige Beunruhigung vermieden, gleichzeitig aber auf eine rasche Kontrolluntersuchung hingewirkt werden. Der Befund enthält Empfehlungen für die zu ergreifenden Maßnahmen. Dies ist entweder möglichst zeitnah eine Blutabnahme für das erforderliche Kontrollscreening oder bei eindeutig pathologischem Befund die Vorstellung in einem pädiatrischen Stoffwechsel- bzw. Endokrinologie-Zentrum [10]. Generell gilt, dass das Zeitfenster zwischen Mitteilung des positiven Screening-Befundes und der weiteren Abklärung möglichst kurz sein sollte, um die Beunruhigung der Eltern möglichst gering zu halten.

Tracking (Nachverfolgung)

Zum Zeitpunkt der Ergebnismitteilung sind die Mütter oft schon entlassen, sodass die Eltern häufig sehr schwer telefonisch zu erreichen sind. In solchen Fällen kommt es immer wieder vor, dass die Information der Eltern vergessen oder aufgeschoben wird. Aus diesen Gründen sind in einigen Bundesländern sog. Trackingzentren eingebunden, die sicherstellen, dass die Eltern erreicht, Kontrolluntersuchungen auch wirklich durchgeführt und auffällige Befunde abgeklärt werden. Dies ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung des Screenings und sollte überall ein fester Baustein im Screening-Programm sein.

Ergebnismitteilung CF-Screening

Das Ergebnis des CF-Screenings wird dem Einsender nur als positiver oder negativer Befund innerhalb von 14 Tagen mitgeteilt. Einzelheiten zum Ergebnis der einzelnen Komponenten des Algorithmus werden im Rahmen des Screenings nicht mitgeteilt. Der Schweißtest als weiterführende Konfirmationsdiagnostik kann erst ab 14 Lebenstagen sowie bei Kindern mit einem Körpergewicht über 3000 g und einem korrigierten Alter von mindestens 36 Schwangerschaftswochen zuverlässig durchgeführt werden [16]. Daher sollten hier die Eltern über einen positiven Screening-Befund möglichst erst dann informiert werden, wenn zeitnah (am besten am nächsten Tag) ein Schweißtest durchgeführt werden kann. Dieser sollte unbedingt in einer auf die Diagnose und Behandlung der Mukoviszidose spezialisierten Einrichtung (nach Möglichkeit ein von Mukoviszidose e. V. Bundesverband Cystische Fibrose zertifiziertes Zentrum) durchgeführt werden.

Bei Vorliegen eines abklärungsbedürftigen Schweißtests oder einer anderen abklärungsbedürftigen Konfirmationsdiagnostik können auf Basis entsprechender elterlicher Einwilligung, die im Rahmen der Konfirmationsdiagnostik eingeholt wird, die Ergebnisse der eventuell durchgeführten DNA-Analysen direkt beim Screening-Labor von der weiterbehandelnden ärztlichen Person angefordert werden [17]. Bei unauffälligem Schweißtest werden die Ergebnisse der Mutationsanalytik aus dem Neugeborenen-Screening nicht mitgeteilt.