1 Präzisierung der Frage

Der Titel des Beitrags bedarf einer Präzisierung, da er in mehrfacher Hinsicht in die Irre führt (und dies auch soll). Er impliziert als geschlossene Frage zunächst eine klare Antwort: Ja oder nein – die Antwort liegt aber irgendwo dazwischen und lässt sich juristisch nur mit einem „es kommt darauf an“ beantworten. Der Titel impliziert zudem einen einfachen, direkten Weg zwischen der Zahlung des Kassenbeitrags einerseits und der Vergütung der entsprechenden Leistung andererseits. Er unterstellt weiterhin den einen Bedarf für die ca. 2,2 Millionen in Deutschland lebenden chronisch kranken Kinder (Neuhauser/Poethko-Müller 2014), also mit einer Krankheit, die länger als sechs Monate andauert (Fricke 2020: 799); dabei können die Bedarfe vielfältig und unterschiedlich sein: Es kann um eine gute, zielgerichtete stationäre Krankenbehandlung im Krankenhaus gehen; ebenso kann es aber um eine gute ambulante Versorgung durch Ärzte, Fachärztinnen oder andere Leistungserbringer gehen oder um die Versorgung mit erforderlichen Medikamenten. Das hängt auch damit zusammen, dass die Versorgung chronisch kranker Kinder mit verschiedenen Problemlagen verbunden sein kann: Beginnend bei einer teils schwierigen Diagnose angesichts inhomogener Krankheitsbilder über Medikamente, die für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen sind, über die hohen Kosten und den hohen Zeitaufwand bis hin zur Frage der Genehmigung der Leistung durch die Krankenkasse sowie der Koordination von verschiedenen Leistungserbringern (vgl. Fricke 2020). Zu einer „guten Versorgung“ gehört in einem weiteren Sinne auch die Forschung zur Weiterentwicklung von Behandlungsmethoden bzw. Medikamenten: Was nützt eine Creme oder Salbe, die zwar den Ausschlag der chronischen Hauterkrankung selbst gut behandelt, dafür aber die angrenzende Haut so anfällig macht, dass sich die Behandlungsbedürftigkeit nur verschiebt? Der Titel führt schließlich auch deshalb in die Irre, weil die Fragestellung aus unterschiedlichen Perspektiven betrachtet werden kann: Denkbar als solche ist die Qualität (und Weiterentwicklung) der Leistung selbst, denkbar ist aber auch die Betrachtung der Finanzierung der Leistungen. Der Beitrag soll sich diesem letzten, sehr technischen und hochkomplexen Bereich der Krankenversicherung widmen und Grundstrukturen und Reformbestrebungen aufzeigen. Er beschränkt sich dabei auf eine überwiegend juristische Analyse der Situation.

Um sich einer Antwort auf die Frage zu nähern, ergibt es Sinn, die Frage in ihre Bestandteile zu zerlegen: Der erste Schritt beschäftigt sich daher mit dem Begriffspaar „meine Kassenbeiträge“ und zeigt die juristischen Bedingungen der Beitragserhebung auf (2.). In einem zweiten Schritt geht es um das in die Frage hineinzulesende „Leistungen für mein chronisch krankes Kind“: Dieser Teil fragt danach, welche Leistungen eigentlich ankommen sollen, also nach den grundsätzlichen Leistungen der Krankenversicherung und ordnet diese in die allgemeinen Strukturmerkmale und Systementscheidungen der Krankenversicherung ein (3.). Im letzten Schritt geht es dann um den Teil „ankommen bei“: Aufgezeigt werden hier die juristischen Vorgaben für die Beitragsverwendung sowie die Vergütungssystematik in den Bereichen ambulante ärztliche Behandlung sowie Krankenhausbehandlung. In Bezug auf diese Bereiche werden sowohl die Schwierigkeiten bei der Verteilung knapper Ressourcen als auch aktuelle Reformbestrebungen durch den Bundesgesetzgeber aufgezeigt und bewertet (4.). In einer abschließenden Zusammenführung wird dann der Bezug zum Tagungsthema „Empowerment durch Recht“ hergestellt und Handlungsmöglichkeiten bei Feststellung einer rechtswidrigen Beitragsverwendung dargestellt (5.).

2 „Meine Beiträge“ – Beitragserhebung in der Krankenversicherung

In Deutschland sind insgesamt 74,5 Millionen Menschen gesetzlich versichert, davon 58,49 Millionen Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung und 16,02 Millionen beitragsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa Familienmitglieder; diese letztgenannten Personen sind dementsprechend auch keine Mitglieder, was Auswirkungen beispielsweise auf bestimmte Mitwirkungsrechte hat. Weitere 8,72 Millionen Menschen sind über die privaten Krankenversicherungen und/oder über die Beihilfe abgesichert (GKV-Spitzenverband 2024). Angesichts dieser überragenden Bedeutung der Gesetzlichen Krankenversicherung in Bezug auf die Krankenversorgung in Deutschland wird im Folgenden nur auf diese eingegangen; die private Krankenversicherung unterliegt anderen Grundentscheidungen und Finanzierungsvoraussetzungen und auch die Vergütung der ambulanten und stationären ärztlichen Leistungen unterliegt hier einer anderen Systematik. Chronische Erkrankungen etwa würden sich dort im Tarif niederschlagen.

Die Gesetzlichen Krankenkassen finanzieren sich ganz wesentlich über die Beiträge ihrer Mitglieder. Mitglieder in der Gesetzlichen Krankenversicherung sind die in § 5 Abs. 1 SGB V^[1] genannten Pflichtversicherten (in der größten Gruppe die Angestellten und Beschäftigten nach Nr. 1) sowie die freiwillig Versicherten gem. § 9 SGB V. Versichert sind darüber hinaus auch mitversicherte Familienangehörige (Kinder und Ehegatt*innen). Der Beitrag für die Mitglieder der GKV beträgt einheitlich 14,6 % der beitragspflichtigen Einnahmen nach §§ 226 ff. SGB V bis zur Beitragsbemessungsgrenze gem. § 223 Abs. 3 SGB V und wird von Arbeitgeber und Arbeitnehmer*in je zur Hälfte geleistet, §§ 241, 249 Abs. 1 SGB V^[2]. Der Beitrag ist unabhängig davon, ob und welche Krankheitsrisiken vorhanden sind, grundsätzlich unabhängig von Geschlecht und Alter oder auch Anzahl der Kinder, die beitragsfrei mitversichert werden (Rixen/Kluckert 2018: Rn. 9, 46).

Die Krankenkassen ziehen die Beiträge ein und leiten sie an den Gesundheitsfonds weiter. Dieser als Sondervermögen beim Bundesamt für Soziale Sicherung eingerichtete „Topf“ verteilt die Krankenkassenbeiträge dann um: Je nach Versichertenzuschnitt, also etwa nach Altersstruktur, Finanzstärke, Krankheitskostenrisiko oder auch nach der Angebots- und Nachfragestruktur in einer Region, erhalten die Krankenkassen einen Anteil aus dem Gesundheitsfonds ausgezahlt. Es entsteht ein besonderer Finanzausgleich, der sowohl die Risiken als auch die Einkommensverteilung zwischen den Krankenkassen ausgleicht (§§ 265 ff. SGB V).^[3] Dadurch sollen falsche Anreize aufseiten der Krankenkassen vermieden werden, bei denen etwa nur Versicherte mit „guten“ Risiken angeworben werden und z. B. Menschen mit chronischer Erkrankung Schwierigkeiten haben, eine Krankenkasse zu finden (BVerfGE 113, 167 (199)). Die Beitragsbelastung soll so gerecht aufgeteilt werden (BT-Drs. 12/3608, 112; BVerfGE 113, 167 (196); a. A. Gohla 2002: 145 ff.).

Reichen die zugewiesenen Mittel aus dem Gesundheitsfonds nicht zur Deckung der Ausgaben, so kann die betreffende Krankenkasse einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag erheben, § 242 SGB V. Aktuell erheben alle bundesweit tätigen Krankenkassen einen solchen Zusatzbeitrag, im Durchschnitt beträgt er 1,7 % Auch diese Zusatzbeiträge der Krankenkassen werden über den Gesundheitsfonds verwaltet und von diesem in Form eines Einkommensausgleichs an die erhebenden Kassen verteilt (vgl. § 270a SGB V). Die Festsetzung der Höhe des Zusatzbeitrags kann ein Mitglied im Rahmen einer sog. Anfechtungsklage durch das zuständige Sozialgericht überprüfen lassen; nicht überprüfen lässt sich im Rahmen einer solchen Klage allerdings die wirtschaftliche Verwendung der Beiträge (LSG Thüringen 26.11.2013 – L 6 KR 433/12: Rn. 21; LSG Sachsen-Anhalt 8.11.2011 – L 10 KR 33/11 B ER: Rn. 30).

Waren die Beiträge ursprünglich als alleinige Finanzierungsquelle gedacht, so wurde ab 2004 ein Bundeszuschuss aus Steuermitteln in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt, um damit die finanzielle Belastung der Arbeitgeber und der Versicherten selbst zu begrenzen. Seit 2004 erhalten die Krankenkassen eine pauschale Abgeltung ihrer Aufwendungen für sog. versicherungsfremde Leistungen, die zunächst eine Milliarde Euro betrug und seitdem wechselnde Höhen hatte – seit 2017 beträgt dieser Zuschuss 14,5 Milliarden Euro (2009 7,2 Milliarden Euro, 2014 10,5 Milliarden Euro, § 221 SGB V (a. F.)). In den vergangenen drei Jahren erhielten die Krankenkassen zudem einen ergänzenden Zuschuss in Höhe von zunächst fünf, dann sieben und zuletzt zwei Milliarden Euro (vgl. § 221a Abs. 1, 4, 5 SGB V). Insgesamt hatten die Krankenkassen 2022 so Einnahmen in Höhe von 289,3 Milliarden Euro.

Die Beiträge, die an eine Krankenkasse entrichtet werden, stehen ihr wie gezeigt nicht 1:1 zur Verfügung. Stattdessen werden sie an den Gesundheitsfonds weitergeleitet, der die Beiträge an alle Kassen umverteilt. Die unterschiedlichen Risiken, die die Versicherten mitbringen, werden so solidarisch auf alle Krankenkassen verteilt.

3 „Leistungen an mein chronisch krankes Kind“ – Aufgaben und Leistungen der Krankenversicherung

Um zu beurteilen, wie diese Beiträge verwendet werden dürfen, sind in einem nächsten Schritt die Aufgaben und Leistungen der Krankenkassen in den Blick zu nehmen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es keinen einheitlichen Bedarf von chronisch erkrankten Kindern gibt, sondern sich dieser patient*innenindividuell unterscheiden kann. So gibt es Krankheitsbilder, die schon eine klare Diagnose erschweren, sodass Eltern in diesen Fällen oft zahlreiche Ärzt*innen aufsuchen, bevor die chronische Erkrankung eindeutig diagnostiziert wird; andere Erkrankungen erfordern eine regelmäßige Überwachung bestimmter Werte, wodurch eine intensive Betreuung des Kindes erforderlich wird; für wiederum andere Krankheiten finden sich keine für Kinder zugelassenen Medikamente, sodass ein Off-Label-Use erforderlich wird (dazu Streng-Baunemann 2024). Dementsprechend sind auch die erforderlichen Leistungen abhängig von dem jeweiligen Krankheitsbild (Fricke 2020).

Aufgabe der Krankenversicherung ist gem. § 1 S. 1 SGB V, „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“. Dazu gehört auch die „Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten“ (§ 1 S. 2 SGB V). Leistungen der Krankenversicherung sind insbesondere „Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten, und bei Krankheit Krankenbehandlung“ (§ 21 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB I^[4]): Das Leistungsrecht kennt weitere Leistungen, diese sind aber für die Fragestellung dieses Beitrags nicht relevant (vgl. § 21 Abs. 1 Nr. 3, 4 SGB I, §§ 11, 20 ff. SGB V).^[5] Zur Krankenbehandlung gehören dann insbesondere die ärztliche Behandlung, die Krankenhausbehandlung und die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (§ 21 Abs. 1 Nr. 2 lit. a, c, d SGB I, §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 S. 2 SGB V). Auch Präventionsleistungen können Leistungen der Krankenkassen sein (§§ 20 ff. SGB V).

Die Leistungen werden dabei nicht durch die Krankenkassen selbst erbracht, sondern durch Ärzte, Krankenhäuser, Apothekerinnen oder andere im Gesundheitswesen tätige Personen (sog. Leistungserbringer). So entsteht in der Leistungsbeziehung ein Dreieck: Versicherte zahlen ihre Beiträge an die Krankenkasse, der Leistungserbringer behandelt den Versicherten der Krankenkasse und die Krankenkasse zahlt die Vergütung an den Leistungserbringer (sog. sozialrechtliches Leistungsdreieck; dazu: Becker/Kingreen 2023). Dadurch besteht aber gerade kein unmittelbarer Zahlungsfluss zwischen Beitragszahlung einerseits und Ausgaben für Leistungen andererseits.

Die Beziehungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen werden wesentlich über Verträge und Vereinbarungen gesteuert, die zugleich auch Vorgaben für die Leistungserbringung an die Versicherten enthalten. Hierdurch sind maßgebliche Bedingungen im Gesundheitssektor der Selbstverwaltung überlassen. Der Bundesgesetzgeber setzt dabei den allgemeinen gesetzlichen Rahmen, die Konkretisierung obliegt den einzelnen Trägern im Gesundheitssektor durch Verträge und Vereinbarungen über Vergütung und Leistungserbringung auf Bundes- und Landesebene sowie im Einzelverhältnis (dazu Brosius-Gersdorf 2022: Rn. 16 ff.; Szabados 2009: 28 ff.).

Allgemein vorgegeben ist, dass Leistungen, die von den Krankenkassen übernommen werden, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen dabei nicht über das Maß des Notwendigen hinausgehen, § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V. Satz 2 stellt dann für alle Beteiligten im Leistungsdreieck klar, dass Leistungen, die nicht diese Anforderungen erfüllen, weder verlangt noch vergütet werden dürfen. Damit ist an zentraler Stelle im SGB V schon darauf hingewiesen, dass es um eine gerechte Verteilung begrenzter Mittel geht. Es geht also nicht darum, dass jeder Versicherte die beste Versorgung, sondern eine ausreichende, aber eben auch notwendige Versorgung erhält. Verfassungsrechtlich ist dies nicht zu beanstanden (vgl. BVerfG 6.12.2005 – 1 BvR 347/98: Rn. 57 f.; BVerfG 28.2.2008 – 1 BvR 1778/05: Rn. 4; BSG 4.4.2006 – B 1 KR 12/04 R: Rn. 23; BSG 6.3.2012 – B 1 KR 10/11 R: Rn. 34).

Im Jahr 2022 haben die Krankenkassen insgesamt ca. 274,2 Milliarden Euro für Leistungen ausgegeben, wobei die größten Ausgabenpositionen der Krankenkassen auf die Krankenhausbehandlung, ambulante ärztliche Behandlungen sowie für Arzneimittel entfielen: Für die Krankenhausbehandlung haben die Krankenkassen 2022 ca. 88 Milliarden Euro ausgegeben, das entspricht 32,13 % der Ausgaben; für Arzneimittel 48,84 Milliarden Euro, also 17,81 %, und für ärztliche Behandlungen 46,14 Milliarden Euro, also 16,83 % (VDEK 2024). Für das Jahr 2023 lagen bei Druckfassung noch keine abschließenden Zahlen vor, schon jetzt ist aber absehbar, dass die Ausgaben weiter gestiegen und im Verhältnis ähnlich verteilt sind. Jeder dieser Bereiche hat seine eigenen Vergütungssystematiken, auf die ambulanten und stationären ärztlichen Behandlungen soll im Nachfolgenden näher eingegangen werden.

4 „Ankommen bei“ – Beitragsverwendung und Vergütungssystematiken in Bezug auf Leistungen der Krankenkassen

Den oben genannten Einnahmen in Höhe von 289,3 Milliarden Euro standen im Jahr 2022 Ausgaben in Höhe von 288,8 Milliarden Euro gegenüber, wovon 274,2 Milliarden Euro für Leistungen ausgegeben wurden (VDEK 2024). Für die Frage der Beitragsverwendung sind dabei zunächst die juristischen Vorgaben aufzuzeigen (4.1), zugleich sind aber auch die Besonderheiten der jeweiligen Vergütungs- bzw. Finanzierungssystematik zu berücksichtigen, die möglicherweise auch Fehlanreize setzen. Vergütungssysteme stehen dabei vor der besonderen Herausforderung, die begrenzten finanziellen Ressourcen der Krankenkassen gerecht zu verteilen, während sie die erbrachten Leistungen angemessen vergüten und zugleich die Besonderheiten bzw. Bedürfnisse insbesondere von chronisch und psychisch Erkrankten (§§ 2b, 27 Abs. 1 S. 4 SGB V) berücksichtigen und Versicherte gut und notwendig versorgen müssen.

Im Folgenden werden die ambulante ärztliche Versorgung (4.2) und die Krankenhausbehandlung (4.3) besonders herausgegriffen. Beide Bereiche zählen zu den ausgabenstärksten, beide Bereiche sind für die Krankenbehandlung auch chronisch kranker Kinder entscheidend. In beiden Bereichen hat der Bundesgesetzgeber Reformen verabschiedet bzw. angekündigt, die es dann in Bezug auf die rechtmäßige Mittelverwendung zu bewerten gilt.

5 Empowerment – Juristische Kontrollmöglichkeiten bei rechtswidriger Beitragsverwendung

Was kann nun getan werden, wenn Hinweise darauf bestehen, dass Kassenbeiträge nicht zweckmäßig verwendet werden? Das hängt davon ab, worum es konkret geht: Erhält Ihr Kind eine Leistung, die notwendig und wirtschaftlich wäre und grundsätzlich auch vom Leistungsumfang der Krankenversicherung umfasst ist, nicht, dann können Sie gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse erst Widerspruch, und, wenn dieser keinen Erfolg hat, Klage einreichen. Auch Krankenhäuser, die keine oder nicht vollständig die beantragten Investitionen erhalten, können hiergegen gerichtlich vorgehen. Bei politisch nicht beschlossenen Investitionsförderungen besteht hingegen keine Rechtsschutzmöglichkeit.

Bestehen aber Hinweise darauf, dass Kassenbeiträge statt für die Krankenbehandlung unzweckmäßig verwendet werden, etwa für Investitionen der Krankenhäuser, dann können Versicherte dies nur mittelbar überprüfen lassen. Grundsätzlich kann ein Versicherter die Ausgaben der Krankenkassen nämlich nicht überprüfen lassen; ein solcher Anspruch lässt sich weder aus dem Sozialprozessrecht noch aus den Grundrechten ableiten (BVerfG 18.4.1984 – 1 BvL 43/81: Rn. 34 ff. (juris)).

Mittelbar besteht die Möglichkeit, sich an die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu wenden. Hinter diesen verbergen sich organisatorische Einheiten, die die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen inkl. ihrer Bundesvereinigungen einzurichten haben (§§ 81a, 197a SGB V). Diese haben Fällen und Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Institution hindeuten. Besteht also der Verdacht, ein Krankenhaus verwende Kassenbeiträge unrechtmäßig für Investitionen, so sind diese Einheiten gehalten, diesen Verdacht zu prüfen. An diese Einheiten kann sich grundsätzlich jede Person wenden. Aber Obacht: Es genügt nicht ein Hinweis allein, dieser muss glaubhaft und hinreichend substantiiert sein.

Zudem besteht über die Sozialwahlen die Möglichkeit, Mitgliedschaftsrechte auszuüben und sich aktiv in die Selbstverwaltung einzubringen (dazu Kingreen 2019). Zwar verfügen die Krankenkassen statt einer Vertreterversammlung über einen Verwaltungsrat (§ 31 Abs. 3a S. 1 SGB IV), in den Selbstvertretungsorganen sind aber dennoch Versicherte vertreten (§§ 44 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 3 SGB IV; Kingreen 2019: 143). Die Wahl ist zudem als Friedenswahl konzipiert (§ 46 Abs. 2 SGB IV; zur Verfassungsmäßigkeit BSG 15.11.1973 – 3 RK 57/72; a. A. Kingreen 2019: 146 ff.). Der Verwaltungsrat, in den sich Versicherte also wählen lassen können, kann gem. § 197 Abs. 2 SGB V sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen. Hierüber kann er seine Kontrollbefugnisse ausüben und zugleich überprüfen, inwieweit die Krankenkasse wiederum ihre Kontrollbefugnisse gegenüber Ärzten und Krankenkassen bzw. deren Selbstverwaltungsorganen ausübt.

Vergleichbares gilt schließlich für die Beteiligung der Interessenvertretungen von Patient*innen gem. § 140 f SGB V: Diese sind in Fragen, die die Versorgung betreffen, nach Maßgabe der dem § 149 f SGB V folgenden Vorschriften zu beteiligen. Zu den Interessenvertretungen gehören auch solche der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen. Diese können, sollte es Hinweise darauf geben, dass nicht nur in Einzelfällen, sondern systematische Versorgungsdefizite durch die Fehlverwendung von Kassenbeiträgen bestehen, im Rahmen ihrer Beteiligungsrechte auf diese Versorgungslücken hinweisen und so versuchen, diese Lücken zu schließen. Über beide Instrumente wird die Patient*innenvertretung gestärkt und so können Bedarfe in die Versorgungsplanung eingebracht werden. Dies funktioniert insbesondere auch über eine Vernetzung von Eltern chronisch kranker Kinder.

6 Zur Ausgangsfrage

Gehen wir aber zurück zur Ausgangsfrage: Kommen meine Kassenbeiträge bei meinem chronisch kranken Kind an?

Pauschal lässt sich diese Frage nicht beantworten: Angesichts der Ausgestaltung der Krankenversicherung kann davon ausgegangen werden, dass die Beiträge grundsätzlich auch für die Krankenbehandlung Ihres chronisch kranken Kindes verwendet werden. Je nach dem mit der Erkrankung zusammenhängenden Bedarf kann davon ausgegangen werden, dass tatsächlich nicht nur Ihre Beiträge, sondern auch die Beiträge anderer Versicherter dafür genutzt werden. Denn die Gesetzliche Krankenversicherung ist so ausgestaltet, dass die Leistungen zur notwendigen Krankenbehandlung der Höhe nach grundsätzlich nicht begrenzt sind.

Allerdings setzt das Vergütungssystem sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich Anreize dafür, die Vergütung aus den Beiträgen der Krankenkassen nicht immer allein zweckgebunden zu verwenden. In beiden Bereichen strebt das Bundesgesundheitsministerium derzeit Reformen an, die diese Anreize zum einen verringern, zum anderen gerade die Leistungen von Krankenhäusern für Patient*innen transparenter werden lassen. Sollten konkrete Hinweise darauf bestehen, dass die Kassenbeiträge nicht zweckgemäß verwendet werden, so kann der Versicherte selbst diese nicht unmittelbar geltend machen. Es besteht aber die Möglichkeit, diese an bestimmte Stellen zu melden bzw. im Rahmen der Selbstverwaltung entsprechende Kontrollbefugnisse auszuüben.