Systematik der korrekten Laborabrechnung – rechtliche Rahmenbedingungen: Ergänzung und Aktualisierung zum Artikel in J Lab Med 2014;38(4):179–205

1.1 Änderungen der Rechtslage

Die Neufassung des § 116b SGB V^[4] schuf den Leistungssektor der ASV, in dem neben den Krankenhäusern, die bereits nach dem alten § 116b SGB V leistungsberechtigt waren, nun auch Leistungserbringer teilnahmeberechtigt sind, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, also Vertragsärzte, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), ermächtigte Ärzte und Einrichtungen. Die ASV umfasst, gemäß § 116b Abs. 1 SGB V, die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Nähere Regelungen zur ASV finden sich – wie in § 116b Abs. 4 SGB V vorgesehen – in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V^[5] (im Folgenden „ASV-Richtlinie“ genannt), in deren Anlagen die von der ASV umfassten Erkrankungen konkretisiert werden und deren Behandlungsumfang bestimmt wird. Bislang wurden vier dieser Anlagen beschlossen: zur Tuberkulose,^[6] zu gastrointestinalen Tumoren,^[7] zu gynäkologischen Tumoren^[8] sowie zum Marfan-Syndrom.^[9] Weitere Anlagen – zum Beispiel zu Rheuma und Herzinsuffizienz – werden folgen.

Bisher verfügen zahlreiche Krankenhäuser noch über eine Berechtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116b SGB V alter Fassung auf der Grundlage einer Bestimmung des Landes nach § 116b Abs. 2 SGB V alter Fassung. Der neue § 116b Abs. 8 SGB V regelt, dass diese Bestimmungen des jeweiligen Bundeslandes bis zu deren Aufhebung durch das Land weiter gelten. Diese Aufhebung hat spätestens zwei Jahre nach dem Inkrafttreten des die jeweilige Erkrankung betreffenden Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses zu erfolgen. Für die ASV im Bereich der Tuberkulose beispielsweise müssen die Bestimmungen des Landes daher spätestens mit Ablauf des 23.04.2016, können aber auch schon früher aufgehoben werden. Für die nach den Altregelungen zur ambulanten Behandlung bestimmten Krankenhäuser stellt sich also derzeit die Frage, ob sie auch künftig an der ASV teilnehmen können und die rechtlichen Voraussetzungen hierfür erfüllen.

1.2 Voraussetzungen für die Teilnahme an der ASV

Die in § 2 Abs. 1 ASV-Richtlinie definierten ASV-Berechtigten (an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser) können an der ASV teilnehmen, soweit sie die in der ASV-Richtlinie sowie in den jeweiligen Richtlinienbeschlüssen zu den einzelnen Erkrankungen geregelten personellen, sächlichen und organisatorischen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen. Die zentralen Voraussetzungen werden im Folgenden dargestellt.

1.2.2 Zusammensetzung des interdisziplinären Teams

Das für die interdisziplinäre Zusammenarbeit verantwortliche sogenannte interdisziplinäre Team besteht aus einem Teamleiter, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehender Fachärzte (§ 3 Abs. 2 Satz 1 ASV-Richtlinie). Die Qualifikationsvoraussetzungen sämtlicher Teammitglieder sowie die sächlichen und organisatorischen Anforderungen ergeben sich aus den jeweiligen Anlagen zur ASV-Richtlinie. In Tabelle 1 ist dargestellt, welche Funktionen das Labor im Rahmen des interdisziplinären Teams bei den bisher beschlossenen Anlagen zur ASV-Richtlinie einnehmen kann. Die Teammitglieder müssen außerdem jeweils über eine Abrechnungsbefugnis in zumindest einem der beiden Sektoren verfügen, die auch diejenigen Leistungen beinhaltet, die in der ASV abgerechnet werden sollen.^[11]

Tabelle 1

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV): ASV-Team.

^aKBV-Anforderungskatalog “Formularbedruckung” vom11 .04.2014 (BSNR, Betriebsstättennummer). ^bInnerhalb Kernteam keine Überweisung erforderlich. ^cVertragsärztliche Leistungserbringer werden die Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber dem ebenfalls möglichen Weg der Abrechnung mit den Krankenkassen vorziehen.

1.3 Relevanz der geänderten Rechtslage für das Labor

Angesichts der geänderten Rechtslage müssen derzeit nicht nur die nach § 116b SGB V alter Fassung (noch) leistungsberechtigten Krankenhäuser entscheiden, ob und wenn ja, wie und ggf. mit welchem Kooperationspartner sie die Voraussetzungen für die zukünftige ASV-Teilnahme erfüllen. Auch Labore stehen vor der Entscheidung, ob sie an der ASV teilnehmen möchten und wie sie die diesbezüglichen Voraussetzungen gewährleisten. Dabei ist für sie, wie in Tabelle 1 ersichtlich, je nach Ausgestaltung der jeweiligen Anlage zur ASV-Richtlinie bislang eine Teilnahme im Kernteam oder in der Funktion als hinzuzuziehender Facharzt möglich. Zur Regelung und zum Nachweis der Zusammenarbeit gegenüber dem Landesausschuss sind entsprechende Kooperationsvereinbarungen zu schließen, aus denen sich der Leistungsinhalt und die Ausgestaltung der Kooperation (bzgl. Tätigkeitsort, Abrechnung etc.) ergeben sollten. Hinsichtlich des Leistungsortes ist zu beachten, dass die Mitglieder des Kernteams die spezialfachärztlichen Leistungen grundsätzlich am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung erbringen müssen. Lediglich an immobile Apparate gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patienten entnommenem Untersuchungsmaterial sind hiervon ausgenommen. Der Ort der Leistungserbringung für direkt am Patienten zu erbringende Leistungen muss dennoch – sowohl für Mitglieder des Kernteams, als auch für hinzuzuziehende Fachärzte – in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung liegen (§ 3 Abs. 2 Satz 4 ff ASV-Richtlinie).

1.4 Überweisung und Abrechnung von Leistungen im Rahmen der ASV

Vorgaben zur Überweisung im Rahmen der ASV finden sich insbesondere in § 2 Abs. 4 sowie § 8 ASV-Richtlinie. Nach § 2 Abs. 4 Satz 1 ASV-Richtlinie besteht zwischen den Mitgliedern des Kernteams kein Überweisungserfordernis. Die hinzuzuziehenden Fachärzte erbringen ihre Leistungen, gemäß § 2 Abs. 4 Satz 1 ASV-Richtlinie, entsprechend dem jeweiligen Behandlungsumfang auf Überweisung (Definitions- oder Indikationsauftrag). Alle übrigen Einzelheiten zur Überweisung von Laborleistungen im Zusammenhang mit der ASV sind im Anhang in Tabelle 1 dargestellt, wobei zwischen dem Kernteam im Sinne des § 3 Abs. 2 Satz 3 ASV-Richtlinie und dem interdisziplinären ASV-Team (bestehend aus Teamleitung, Kernteam und hinzuzuziehenden Fachärzten) unterschieden werden muss.

Die Leistungen im Rahmen der ASV werden, gemäß § 116b Abs. 6 Satz 1 SGB V, unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Vertragsärztliche Leistungserbringer können jedoch die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung dieser Leistungen beauftragen. Bis zur Einführung einer eigenen Kalkulationssystematik gemäß § 116b Abs. 6 SGB V hat die Abrechnung auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes^[14] (im Folgenden „EBM“ genannt) zu erfolgen. Leistungen und Untersuchungen, die im Rahmen der ASV angewendet werden dürfen, die jedoch noch nicht im EBM abgebildet sind, können bis zu ihrer Aufnahme in den EBM (dort in Kapitel 50) mit bundeseinheitlichen Pseudoziffern gekennzeichnet und zur Abrechnung gebracht werden.^[15] Dabei bedient man sich, mangels entsprechender EBM-Ziffern, ausnahmsweise der Leistungsnummern aus der Gebührenordnung für Ärzte (im Folgenden „GOÄ“ genannt). Die Leistungen sind in der ASV-Abrechnung anzugeben und mit der ASV-Teamnummer zu kennzeichnen. Die als Pseudoziffern herangezogenen GOÄ-Nummern werden im Feld „Sachkosten-Bezeichnung“ (Feldkennung 5011) und die Preise im Feld „Sachkosten/Materialkosten in Cent“ (Feldkennung 5012) in der EDV erfasst. Die Vergütung erfolgt nach der GOÄ mit den für die ASV festgelegten Gebührensätzen (Labor: 1,0-fach). Ausgenommen von der Regelung sind ASV-Leistungen, die auch in der Onkologie-Vereinbarung^[16] enthalten sind. Diese werden bis zu ihrer Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung vergütet.

Da nach § 2 Abs. 1 Satz 3 ASV-Richtlinie jeder einzelne Leistungserbringer (egal ob Teamleiter, Kernteam-Mitglied oder hinzuzuziehender Facharzt) ASV-Berechtigter bleibt und seine ASV-Leistungen im Rahmen der Kooperation eigenständig erbringt, hat die Abrechnung auch von jedem einzelnen ASV-Berechtigten gesondert gegenüber der Krankenkasse oder in Beauftragung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zu erfolgen. Eine interne Vergütung bzw. Abrechnung zwischen den ASV-Kooperationspartnern findet nicht statt.

Ausgenommen hiervon ist die Abrechnung von Laborleistungen, die von Krankenhäusern mit einer ASV-Berechtigung nach dem § 116b SGB V alter Fassung beim Labor angefordert werden. Diese sind nach wie vor, wie in unserem Übersichtsartikel dargestellt, vom Labor gegenüber dem Krankenhaus abzurechnen. Sobald die Bestimmungen der Krankenhäuser nach dem § 116b SGB V alter Fassung von den Ländern aufgehoben wurden, entfällt diese Abrechnungsmodalität und es gelten ausschließlich die vorgenannten Regelungen zur ASV.

2.1 Differenzierung der Rahmenbedingungen

In unserem Artikel wurden verschiedene Beispiele für die Abrechnung von Laboruntersuchungen im Zusammenhang von Komplexleistungen bzw. Leistungskomplexen allgemein dargestellt.^[17] Neben den dort bereits beschriebenen Rahmenbedingungen sind, unseres Erachtens, eine weitere Differenzierung sowie eine möglichst abschließende Zusammenstellung der wichtigsten Leistungskomplexe im GKV-Bereich wichtig.

Allgemein wird ein Leistungskomplex dem Arzt als „Pauschal-Vergütung“ honoriert, mit der sämtliche in der Komplexziffer enthaltenen Einzelleistungen abgegolten sind. Diese Einzelleistungen dürfen also nicht nochmals neben der Komplexvergütung abgerechnet werden. Folglich muss der Arzt, der die Komplexziffer abrechnet, darin enthaltene Laborleistungen, die er selbst nicht erbringt bzw. erbringen kann und deshalb beim Labor beauftragt, dem Labor vergüten. Solche Leistungskomplexe im Zusammenhang mit Laborleistungen finden sich im Zusammenhang mit Selektivverträgen, aber auch unmittelbar im EBM und sind oftmals nicht auf den ersten Blick erkennbar.

Da das Labor, das nur auf Überweisung tätig wird, selbst nicht erkennen kann, ob die beauftragten Laborleistungen solche Leistungskomplexe betreffen, ist die korrekte Beauftragung durch den veranlassenden Arzt entscheidend. Leider ändern sich die Rahmenbedingungen für solche Komplexvergütungen, insbesondere im Bereich der Selektivverträge, unregelmäßig. Außerdem betrifft dies primär die Laboruntersuchungen veranlassenden Arztgruppen. Deshalb können die folgenden Beispiele nur die grundlegende Systematik beschreiben, dem anfordernden Arzt – im Rahmen seiner stets indikationsbezogenen Anforderung – jedoch nicht die regelmäßige Überprüfung der Frage abnehmen, ob und wenn ja, welche Laborleistungen in dem von ihm zu erbringenden und abzurechnenden Leistungskomplex bereits enthalten sind.

2.2 Komplexvergütung bei Selektivverträgen

Das vermutlich prominenteste Beispiel für Selektivverträge dürfte die Hausarztzentrierte Versorgung (im Folgenden „HzV“) gemäß § 73b SGB V sein. Der an einem solchen Selektivvertrag teilnehmende Hausarzt erhält für jeden in einen solchen Vertrag eingeschriebenen Patienten eine Pauschal-Vergütung und muss daraus verschiedene Leistungen bestreiten. Die im Rahmen der Pauschal-Vergütung enthaltenen und damit abgegoltenen Leistungen sind im jeweiligen „Ziffernkranz“ als Anlage zum Selektivvertrag aufgeführt. Darin sind unter anderem auch Laborleistungen enthalten, die der Arzt entweder in seiner Praxis selbst erbringen (Leistungen des Abschnitts MI GOÄ) oder aus einer privatärztlichen Laborgemeinschaft (Leistungen des Abschnitts MII GOÄ) bzw. bei einem Facharztlabor (Leistungen der Abschnitte MIII und MIV GOÄ) beziehen kann. Sofern der Arzt Laborleistungen selbst erbringt oder aus einer privatärztlichen Laborgemeinschaft bezieht, muss er die dafür anfallenden Kosten aus der im Selektivvertrag vorgesehenen Pauschal-Vergütung selbst tragen.

Da die „Ziffernkränze“ der Selektivverträge teilweise Leistungen enthalten, die zwar im EBM als Basislaborleistung unter Kapitel 32.2 fallen, in der GOÄ jedoch als Speziallaborleistung im Abschnitt MIII aufgeführt sind, ergibt sich in diesen Fällen des Weiteren die Problematik, dass diese Leistungen weder aus einer vertragsärztlichen, noch aus einer privatärztlichen Laborgemeinschaft bezogen werden können. Dies deshalb, da die vertragsärztliche Laborgemeinschaft die Direktabrechnung gegenüber der KV vorsieht und eine über die Pauschal-Vergütung hinausgehende gesonderte Abrechnung zu Lasten der KV im Rahmen der HzV-Verträge nicht möglich ist, in der privatärztlichen Laborgemeinschaft jedoch nur Leistungen des Abschnitts MII GOÄ erbracht werden können. Diese Leistungen können daher nur als Speziallaborleistung des Abschnitts MIII GOÄ an ein Facharztlabor überwiesen werden, welches dem Arzt hierfür eine Rechnung stellt.^[18]

Insgesamt ist die Anzahl an bestehenden Selektivverträgen, die auch Laborleistungen umfassen – selbst wenn man sich nur auf die Sichtung der HzV-Verträge beschränkt – bereits sehr umfangreich. Dem geschuldet haben wir exemplarisch nur die Laborleistungen im Anhang in Tabelle 2 zusammengestellt, die Teil der mit Stand März 2015 gültigen AOK-Hausarztverträge sind.

An den Unterschieden der AOK-Ziffernkränze wird deutlich, dass jeder Selektivvertrag genau auf darin enthaltene Laborleistungen und deren korrekte Anforderung hin zu überprüfen ist, um nachträgliche Regresse bzw. Rückforderungen im Rahmen der Bereinigung der kollektivvertraglichen Vergütung zu vermeiden.

2.3 Komplexvergütung im EBM

Auch im EBM selbst finden sich verschiedene Leistungskomplexe. Dazu gehören Laborleistungen im Rahmen von

• Nephrologie (Dialyse);

• Reproduktionsmedizin (In-vitro-Fertilisation, IVF);

• Gastroenterologie (Koloskopie);

• Gynäkologie (Mutterschaftsrichtlinien);

• Operationsvorbereitungen;

• Herzkatheteruntersuchungen.

Die in diesen Leistungskomplexen enthaltenen Laboruntersuchungen sind im Anhang in Tabellen 3 A-F zusammengefasst. Darin wird – basierend auf der Zuordnung in der betreffenden EBM-Leistungslegende – unterschieden nach

• Obligat => diese Leistungen müssen erbracht worden sein;

• Fakultativ => diese Leistungen können erbracht werden, sind dann aber abgegolten;

• Abrechnungsausschluss => diese Leistungen sind nicht neben der Komplexziffer bzw. dem Leistungskomplex abrechenbar;

• In G-BA Richtlinie genannt.

Auch hier sowie bei ggf. weiteren EBM-Leistungskomplexen ist auf die korrekte Anforderung durch den behandelnden, beauftragenden Arzt sowie die korrekte Abrechnung vom beauftragten, leistungserbringenden Labor an den Einsender zu achten.

4.1 Labor als Betriebsteil des Krankenhauses

Ist das Labor ein integrierter Betriebsteil des Krankenhauses, so sind die Laborleistungen vom Krankenhaus direkt mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung nach einem zuvor zwischen Krankenhaus und Kassenärztlicher Vereinigung abgestimmten Modus abzurechnen.

4.2 Labor als ausgelagerter Fremdbetrieb ohne eigene Zulassung

Handelt es sich bei dem Labor um einen aus dem Krankenhaus ausgelagerten Fremdbetrieb, der jedoch selbst über keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügt, so erfolgt die Abrechnung der mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein angeforderten Laborleistungen von dem die Leistung erbringenden Labor an das Krankenhaus. Das Krankenhaus wiederum rechnet diese Leistungen im Regelfall mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung nach einem zuvor zwischen Krankenhaus und Kassenärztlicher Vereinigung abgestimmten Modus ab.

4.3 Labor als ausgelagerter Fremdbetrieb mit eigener Zulassung

Wenn es sich bei dem Labor um einen aus dem Krankenhaus ausgelagerten Fremdbetrieb mit eigener Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (z.B. MVZ mit vertragsärztlicher Zulassung) handelt, so hat die Abrechnung der Laborleistungen – nach entsprechender Überweisung durch die Notfallambulanz mit Muster 10-Schein – vom Labor direkt gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu erfolgen.

Da häufig Basislaborleistungen im Krankenhaus-eigenen Vor-Ort-Labor erbracht werden, während Speziallaborleistungen bei einem externen Facharztlabor angefordert werden, kommt es in diesen Fällen zu Mischkonstellationen zwischen den dargestellten Abrechnungsvarianten.

4.4 Umfang der abrechenbaren Notfallleistungen

Zur Frage des abrechenbaren Umfangs von Notfallleistungen hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 12.12.2012 (Az.: B 6 KA 5/12 R) entschieden, dass sowohl Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration, als auch des C-reaktiven Proteins im Regelfall nicht zur Notfallerstversorgung gehören, da sie in der Regel für die Erstversorgung medizinisch nicht erforderlich und sinnvoll seien.

Vor diesem Hintergrund dürfte es aus Sicht der Notfallambulanzen bzw. Krankenhäuser sinnvoll sein, mit der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzuklären, welche Leistungen in welchem Volumen im Rahmen der Notfallversorgung abrechenbar sind.