Cumplimiento de las especificaciones en un programa de garantía externa de la calidad. ¿Han tenido impacto los nuevos estimados de variación biológica de la European Federation of Laboratory Medicine (EFLM) en la calidad de los resultados del laboratorio?

Cumplimiento de las especificaciones derivadas de la VB

El grado de cumplimiento se cuantifica mediante el percentil de resultados con desviación (respecto al valor diana empleado) igual o inferior a la especificación establecida.

La fuente de las especificaciones aplicadas en nuestros programas fueron las descritas por la SEQC^ML [8] en el período 2015–2018 y las de la base de datos EFLM [9] en 2019–2022.

Independientemente de la fuente, en la mayoría de los mensurandos se ha mantenido la misma categoría de especificación (mínima, deseable u óptima) en los dos períodos, con algunas modificaciones:

1. En 27 mensurandos se ha pasado de deseables a óptimas, porque los laboratorios han mejorado su rendimiento analítico.

En 10 mensurandos se ha cambiado a especificaciones más laxas (de deseables a mínimas) debido al valor más exigente en la base de datos de la EFLM (triiodotironina total, parathormona, alfa1-antitripsina, complemento C4, apolipoproteína A, lactato deshidrogenasa, lipasa, homocisteina); o bien se ha pasado de la categoría óptima a la deseable porque los laboratorios no conseguían alcanzar la primera en mensurandos con datos sólo contenidos en la fuente SEQC^ML (CK-MB y péptido C).

El grado de cumplimiento global, teniendo en cuenta todos los mensurandos evaluados, es prácticamente igual en los dos períodos estudiados (83 % y 84 %). Las Figuras Suplementarias 1–7 detallan estos datos por mensurando para cada programa.

Al observar la evolución del grado de cumplimiento, el total de los 133 mensurandos estudiados se divide en tres grupos:

1. En 95 de los 133 mensurandos el grado de cumplimiento se mantiene entre el 80 % y el 100 % de los resultados obtenidos, en los dos períodos estudiados. Es un buen cumplimiento.

2. En 23 mensurandos el grado de cumplimiento oscila entre el 51 % y el 79 % en los dos periodos y para 12 no se dispone de datos en el primer período. Es un cumplimiento intermedio.

3. En el caso de alanina-aminotransferasa (ALT), Aspartato-aminotransferasa (AST) (programa SCR) y sodio (programas SCR y SUE) el grado de cumplimiento es igual o menor al 50 % de los resultados en el primer período, quedando en este grupo únicamente el sodio en el segundo período. Es un cumplimiento insuficiente.

Ejemplos de los mensurandos con buena prestación son: potasio en el programa de suero, siempre por encima del 95 % de resultados que cumplen especificaciones; creatina quinasa (CK) e insulina cumplen entre el 80 % y 90 % todos los años, así como HbA_1c que mantiene el cumplimiento en el 80 % de los datos aportados a los programas (Figura 1).

Figura 1:

Evolución del cumplimiento de especificaciones. Ejemplos de mesurandos con buena prestación. CK, creatina cinasa; pota, potasio.

Ejemplos de mensurandos con prestación intermedia se muestran en la Figura 2.

Figura 2:

Evolución del cumplimiento de especificaciones. Ejemplos de mesurandos con prestación intermedia. Clor, cloruro, homo, homocisteína; C-LDL, colesterol de LDL; ApoA1, apolipoproteina A1.

En el grupo de prestación insuficiente se encuentran: sodio (programa de suero); ALT y AST (programa de SCR) (Figura 3).

Figura 3:

Evolución del cumplimiento de especificaciones. Mesurandos con prestación insatisfactoria. Sodi, sodio. ALT, alanina-aminotransferasa; AST, aspartato-aminotransferasa.

Grado de cumplimiento de especificaciones y su evolución

En este trabajo se considera que, si el 80 % o más de los resultados alcanzan las especificaciones, el cumplimiento es bueno. Si lo hacen entre el 50 % y 79 % de los resultados se considera cumplimiento intermedio. Si menos del 50 % de los resultados alcanzan las especificaciones, se considera cumplimiento insuficiente. Este criterio es semejante al utilizado por Panteghini y cols [18] cuando definen especificaciones sobre la base del estado del arte y a los autores les parece adecuado compartir estos criterios de estratificación, aunque estén aplicados a datos distintos.

Algunos mensurandos mejoran su prestación con el paso del tiempo. Probablemente el promover especificaciones derivadas de la VB en los EQA favoreció esta mejora [19], de manera que, como se ha dicho en el apartado de resultados, el porcentaje de cumplimiento global es del 84 %. Así se puede considerar que, en general, las determinaciones cuantitativas de los laboratorios participantes en los EQA de la SEQC^ML alcanzan un nivel de calidad excelente.

La SEQC^ML ofrece dos programas de nivel 1 (máximo) con análisis replicados de controles conmutables y valores asignados por métodos de referencia certificados [20, 21]. Se trata de los programas suero conmutable con valores de referencia (SCR) y riesgo cardiovascular (RCV), donde el atributo que se evalúa es la estandarización entre prestaciones.

El grado de cumplimiento de especificaciones de los mensurandos incluidos en el programa de SCR es aceptable (77 %), aunque algo inferior al obtenido en el programa de bioquímica básica en suero no conmutable (SUE) (85 %) para los mensurandos comunes. El motivo es que las prestaciones analíticas entre grupos homogéneos están bien armonizadas (programa en suero no conmutable), pero algunos grupos tienen dificultades para alcanzar el valor de referencia certificado (programa de SCR). Los ejemplos más relevantes son:

1. AST y ALT, debido al todavía importante número de laboratorios que no incluyen piridoxal-fosfato en el reactivo, obteniendo resultados muy inferiores al valor de referencia [14, 22].

2. Calcio, con resultados inaceptablemente inferiores al valor de referencia desde 2015 a 2017 y con resultados satisfactorios desde 2018 a 2021. El motivo es la menor utilización de un calibrador trazable a un material de referencia acuoso (matriz distinta al suero humano), como ya había sido recomendado por Panteghini y Ambruster [23, 24].

3. Proteína, para la cual el grado de cumplimiento de especificaciones ha disminuido con el tiempo (del 80–90 % al 65 %). Ello podría ser debido a que un instrumento con muchos participantes (cobas c701 y c702) había obtenido resultados satisfactorios hasta 2019 pero manifestó desviación negativa en 2020 y 2021, sobre todo a concentración superior a 80 g/L, sin que aparentemente hubiera un cambio en el reactivo (Biuret punto final), ni en la trazabilidad analítica del calibrador (NIST-SRM 927). Este hecho pone de manifiesto que es necesario mejorar la colaboración con el fabricante para indagar posibles cambios en la cadena de trazabilidad desde su “masterlot” hasta el calibrador de rutina. Esta misma opinión manifiestan Greg Miller y cols. en un artículo reciente [25]. Este problema no se observa en el programa de SUE porque el valor diana es el promedio de resultados del grupo par y si este grupo par está muy alejado del valor real del mensurando, el rendimiento analítico “real” del laboratorio no es el que reflejan los resultados del EQA.

En el programa de RCV el grado de cumplimiento oscila entre el 84 % y el 95 % de los resultados, en función del mensurando; mostrándose por tanto un buen cumplimiento.

Es importante resaltar el satisfactorio cumplimiento de especificaciones en el programa de SCR porque ocurre en determinaciones sobre material conmutable con el suero humano, que refleja fielmente lo que ocurre al analizar las muestras de pacientes.

A la vista de estos resultados, respecto a los mensurandos con prestaciones analíticas insuficientes para asegurar el uso clínico de estas pruebas, existe una serie de entidades clínicas cuyo diagnóstico o seguimiento podría verse comprometido por el pobre rendimiento analítico de los métodos de laboratorio actualmente disponibles:

1. Hiponatremia

2. Hipocalcemia

3. Evaluación del estado nutricional- desnutrición

4. Insuficiencia renal

Hiponatremia

El diagnóstico de hiponatremia se basa en la medida del ion sodio. La especificación deriva de la VB mínima (ET=1,0 %).

En el programa de SCR prácticamente todos los participantes usan el método de potenciometría indirecta. En el primer periodo (2015–2018) cumplían menos del 50 % y a partir de 2019 mejoró el grado de cumplimiento hasta un 60–70 %. Esto puede ser debido a que a lo largo de los años aumenta la utilización del grupo con mejor prestación (cobas c701 y c702). Cabe destacar, sin embargo, que en todos los ciclos los resultados están por debajo del valor de referencia certificado (hasta −2 %), por lo que podrían darse casos de falsos diagnósticos de hiponatremia.

En el programa de SUE, con 890 participantes y con potenciometría indirecta como grupo mayoritario, solo el 50 % de ellos alcanza la especificación en todos los ciclos estudiados.

En el programa de gases en sangre (POCT) (750 laboratorios), donde se usa la potenciometría directa, hay poca dispersión entre grupos (CV inter-laboratorios entre 0,3 y 0,9 %, según el instrumento) en todos los ciclos y por tanto los resultados son similares entre los distintos grupos. Sin embargo, no se pueden comparar con un valor asignado por método de referencia.

Los laboratorios que analicen muestras de pacientes de forma indistinta por sistemas analíticos de potenciometría directa e indirecta, deberían asegurar la intercambiabilidad de los resultados y ser conscientes de la posible tendencia a producir falsa información de hiponatremia.

La industria del diagnóstico in vitro debería corregir la posible inexactitud negativa de sus productos, observada en este estudio.

Hipocalcemia

Los mensurandos de interés son calcio total y calcio ionizado. Para calcio total la especificación deriva de la VB mínima (ET=3,8 %).

En el programa de SCR ya se ha mencionado anteriormente que se obtienen resultados satisfactorios a partir de 2018 hasta 2021. Los métodos más usados son BAPTA calibrador trazable a NIST-SRM 956 (cobas serie c500 y c700) y Arsenazo con la misma trazabilidad (Architect serie c).

Los pocos laboratorios que todavía usan un calibrador trazable a un material de referencia acuoso siguen dando resultados inferiores en un 10 % al valor de referencia certificado. Este grupo podría dar falsos resultados de hipocalcemia, con el consiguiente riesgo de suplementación innecesaria y posible iatrogenia derivada.

Para el calcio ionizado, la especificación deriva de la VB mínima (ET=3,1 %). Este mensurando está incluido en el programa de POCT. El método usado por casi todos los participantes es la potenciometría directa. El valor diana viene dado por el grupo método/instrumento y se mantiene constante la desviación relativa de resultados entre instrumentos. De ello se deduce que mientras un laboratorio no haya cambiado su instrumento analítico, sus resultados son coherentes en el tiempo, aunque en ningún caso se dispone de un valor de referencia certificado de las muestras control distribuidas.

Evaluación del estado nutricional–desnutrición

El marcador más utilizado para la evaluación preliminar del estado nutricional es la albúmina y la especificación deriva de la VB mínima (ET=5,4 %).

Este mensurando no está incluido en el programa de SCR, por lo que no se dispone de controles con valores asignados por método de referencia.

En el programa de SUE el grado de cumplimiento es constante y alrededor de un 80 %. El motivo de esta armonización es que la mayoría de los laboratorios usan el método verde de bromocresol, con resultados muy similares entre sí. Por el contrario, los usuarios del método púrpura de bromocresol (20 % de laboratorios) obtienen resultados un 60 % inferiores.

En el Programa de Proteínas (PRO) el grado de cumplimiento para albúmina se sitúa en un 77 %. La mayor parte de los laboratorios usan verde de bromocresol y el valor diana viene definido por el mismo instrumento que en el programa de SUE. Sorprendentemente, los pocos usuarios del método púrpura de bromocresol producen resultados algo inferiores al grupo mayoritario (−6 %), pero no tanto como en el programa de SUE. Esta diferencia de comportamiento podría ser debida a la matriz del material control, que en el programa de suero es bovino y en el de proteínas es humano.

Los laboratorios que usan el método púrpura de bromocresol podrían dar falsa información de desnutrición, si no tienen los valores de referencia poblacionales adecuados a su método; o información confusa en un laboratorio clínico en la que se empleen las dos metodologías simultánea o alternativamente (urgencias/rutina).

Evaluación de la función renal – enfermedad renal crónica

El mensurando clave para el estudio de la función renal es la creatinina sérica, a partir de la cual se estima el filtrado glomerular (FG) a través de diferentes fórmulas, siendo la más recomendada la fórmula CKD-EPI [26]. Las distintas fórmulas existentes, con sus diferentes sensibilidades diagnósticas, contribuyen a aportar mayor variabilidad a la clasificación de los pacientes.

La especificación para la medida de la creatinina sérica deriva de la VB deseable (ET=7,5 %). El grado de cumplimiento está alrededor del 80 % durante los ocho años del estudio. Los métodos enzimáticos (trazables a NIST-SRM 914a y 967a), así como el método de picrato alcalino compensado (trazable a IDMS) producen resultados correctos. Pero los usuarios del método picrato alcalino no compensado producen resultados hasta un 30 % superior a concentraciones entre 50 y 75 μmol/L Éstos, desafortunadamente, aún constituyen aproximadamente la mitad de los participantes en los programas de la SEQC^ML, conllevando a sobreestimaciones de la cifra de creatinina sérica. Esta sobreestimación se traduce en estimaciones de FG que clasifican a los pacientes en peor estadio de función renal del que le correspondería y que entrañan por tanto un seguimiento, exploraciones complementarias y monitorizaciones innecesarias para el paciente. Estos datos se reproducen tanto en el programa de SCR como en el de SUE por lo que se puede colegir que, lamentablemente, todavía hay demasiados laboratorios en España que usan métodos que sobreestiman la creatinina, a niveles clínicamente relevantes, como para producir falsa información de insuficiencia renal, que conlleva un gasto sanitario innecesario.