Die Bedeutung von Vertrauen für die interorganisationale Zusammenarbeit im Gesundheits- und Sozialwesen – ein systematisches Review

2.1 Interorganisationale Zusammenarbeit im Gesundheits- und Sozialwesen

Die zwischen den verschiedenen Organisationen des Gesundheits- und Sozialwesens differenzierte und arbeitsteilige Leistungserbringung beruht auf einer Spezialisierung der Organisationen vor dem Hintergrund „[…] eines sich immer weiter ausdifferenzierenden Erklärungswissens sowie Problembewusstseins und aus ihm resultierenden Problemlösungsangeboten“ (Homfeldt 2018: 1194). Die Erbringung gesundheitlicher und sozialer Versorgungsleistungen bedarf vor diesem Hintergrund mehrheitlich einer organisationsübergreifenden Zusammenarbeit mindestens zweier leistungserbringender Organisationen des Gesundheits- und/oder Sozialwesens: Einer entstandenen „Zersplitterung, Spezialisierung und Ausdifferenzierung von Dienstleistungsangeboten“ (Merten et al. 2019: 13) steht der Bedarf von Zusammenführung bzw. Steuerung der Leistungserbringung entgegen, damit auch komplexe individuelle Problemlagen der Nutzer*innen ganzheitlich erfasst und Leistungen durchlässig sowie integriert (aufeinander abgestimmt) werden.

Unter anderem vor diesem Hintergrund bestehen zwischen Organisationen unterschiedliche Formen interorganisationaler Zusammenarbeit. Unter dieser wird zusammenfassend der formelle oder informelle über Organisationsgrenzen hinweg bestehende und wirkende Zusammenschluss von Organisationen, mit dem Zweck der gemeinsamen Zielerreichung, verstanden (Seaton et al. 2017). Im Gesundheits- und Sozialwesen erfolgt organisationsübergreifende Zusammenarbeit in verschieden definierten Formen, wie z. B. Kooperationen „als spezifische Form der Handlungskoordination“ (Bauer 2011: 343). Dies wird durch von Kardorff (1998: 210) als eine

problembezogene, zeitlich und sachlich abgegrenzte Form der gleichberechtigten arbeitsteilig organisierten Zusammenarbeit zu festgelegten Bedingungen an einem von allen Beteiligten in einem Aushandlungsprozess abgestimmten Ziel mit definierten Zielkriterien […]

weiter spezifiziert. Kooperation geht mit einer „wechselseitige[n] Erwartungssicherheit (entweder auf reziproker oder auf nicht-reziproker Basis)“ (Homfeldt 2018: 1195) hinsichtlich des zukünftigen Handelns der weiteren organisationalen Beteiligten einher.

Die Relevanz der Thematik für die Gesundheits- und Sozialpolitik zeigt sich z. B. in gesundheitspolitisch-konzeptionellen Entwicklungen wie der Ottawa-Charta (vgl. Kaba-Schönstein 2018), in der u. a. eine optimierte Zusammenarbeit von Organisationen intendiert wird. Dahinterstehende Zielsetzungen liegen in einer Optimierung von Ergebnisqualität und Effizienz der Versorgungssysteme. Aber auch aus einer organisationsspezifischen Perspektive lässt sich der Thematik eine Bedeutung zuschreiben. So werden mitunter verschiedene positive organisationsrelevante Nutzeneffekte aufgeführt:

A range of collaboration types such as alliances, networks, and mergers have been proposed as a means to turnaround organisations, by reducing duplication of effort, enabling resource sharing, and promoting innovations (Aunger et al. 2021: o. S.).

Insbesondere vor dem Hintergrund einer optimierten Leistungserbringung und daraus resultierender Vorteile für die Nutzer*innen von Versorgungsleistungen gilt Zusammenarbeit auch in den einzelnen Professionen des Gesundheits- und Sozialwesens und ihren Disziplinen als bedeutsam. So wird Kooperation z. B. als „Strukturmerkmal und Handlungsmaxime Sozialer Arbeit“ (Amstutz et al. 2019: 7) ausgemacht, in der Homfeldt (2018: 1193) sogar eine „Notwendigkeit“ sieht. Im Gesundheitswesen wird z. B. Netzwerkarbeit als spezifische Form der Zusammenarbeit als „professionelle[s] Handlungsprinzip […] der Gesundheitsförderung“ (Quilling et al. 2024: o. S.) beschrieben.

In diesem Zusammenhang ist auszuführen, dass trotz der Vielfältigkeit von beteiligten Disziplinen und erbrachten sozialen oder gesundheitlichen Dienstleistungen interorganisationale Zusammenarbeit in diesem Beitrag für das Gesundheits- und/oder Sozialwesen gemeinsam und übergeordnet betrachtet wird. Kern (2017: 194) beschreibt „[…] gleiche […] Verhältnisse im Gesundheits- und Sozialwesen in Bezug auf die Besonderheiten von Dienstleistungen an und mit Menschen (Humandienstleistungen)“, die die Erkenntnisse der beiden Branchen „übertragbar“ (ebd.) machen. Im Hinblick auf eine höchst individuelle und personenbezogene Dienstleistungserbringung in einem sozial-staatlichen Kontext ist der Gegenstand der beiden Branchen sehr spezifisch. Dies grenzt ihn von anderen Branchen ab. Auch die besonderen Herausforderungen des Gesundheits- und Sozialwesens sind in diesem Zusammenhang spezifisch.“ (z. B. Ökonomisierung, vgl. z. B. Buestrich/Wohlfahrt 2008 für die Soziale Arbeit oder Manzei/Schmiede 2014 für das Gesundheitswesen).

Interorganisationale Zusammenarbeit kann vor dem Hintergrund angestrebter integrierter Versorgungsleistungen im Gesundheits- und Sozialwesen aufgrund der Heterogenität der organisationalen Zuständigkeiten und involvierten Professionen intersektoriell und/oder interprofessionell ausgestaltet sein. Sie kann darüber hinaus in zeitlicher Hinsicht unbegrenzt und/oder inhaltlich nicht weitergehend spezifiziert sein oder aber im Rahmen von Projekten stattfinden. Diese werden als eine „[…] temporär befristete Zusammenarbeit zwischen mindestens zwei rechtlich selbständigen Organisationen verstanden, die das Ziel verfolgen, einen bestimmten einzigartigen Output zu produzieren“ (Knöpfler 2019: 8).

Projekte stellen insgesamt einen spezifischen Handlungsrahmen interorganisationaler Zusammenarbeit mit spezifischen Merkmalen und Rahmenbedingungen dar. Ein Projekt ist somit gemäß DIN 69901

[…] ein Vorhaben, das im Wesentlichen durch die Einmaligkeit der Bedingungen in ihrer Gesamtheit gekennzeichnet ist, z. B. Zielvorgabe, zeitliche, finanzielle, personelle und andere Begrenzungen, Abgrenzungen gegenüber anderen Vorhaben und projektspezifische Organisation (Marr/Steiner 2004: 1197).

Im Gesundheits- und Sozialwesen wird interorganisationale Projektarbeit z. B. im Kontext sogenannter Modellprojekte ausgeübt, die beispielsweise im Rahmen gesundheits- oder sozialpolitischer Programme mit u. a. der Zielsetzung einer Versorgungsoptimierung initiiert und gefördert werden. Im Sinne von Innovationsprojekten erproben die an den Modellprojekten beteiligten Akteur*innen neuartige Konzepte oder Methoden in einem spezifischen Handlungskontext als „[…] institutionell regulierte soziale Felder (als Ausschnitt einer […] [W]irklichkeit)“ (Euler/Sloane 1998: 315).

Zusammenfassend „[stellt] [i]nterorganisationale Zusammenarbeit […] besondere Anforderungen, die über diejenigen von Teamarbeit hinausgehen“ (Hofinger/Beck 2017: 103). Wie sich diese Herausforderungen ausgestalten und inwiefern Vertrauen als potenziell beeinflussendes Element relevant sein könnte, wird im nachfolgenden Abschnitt skizziert.

2.2 Vertrauen als Regulationsmechanismus für Herausforderungen interorganisationaler Zusammenarbeit

Auch wenn, wie im vorangegangenen Abschnitt erläutert, eine Notwendigkeit zur interorganisationalen Zusammenarbeit für das Gesundheits- und Sozialwesen besteht, so ist diese Zusammenarbeit dennoch mit differenten möglichen Herausforderungen verbunden. Diese liegen z. B. auf der Mikroebene der Mitarbeiter*innen als Organisationsmitglieder der beteiligten Organisationen, denn in der Zusammenarbeit „sind immer konkrete Personen Träger der Organisationen“ (Hofinger/Beck 2017:104). So besteht auf der einen Seite eine jeweils organisationale Gebundenheit der Mitarbeiter*innen als Organisationsmitglieder, für die „[…] die Verpflichtung gegenüber dem Kontext der eigenen Organisation (Leitbild, Auftrag, Konzept, Umwelt) im Blickfeld [steht]“ (Merten et al. 2019: 24). Mitarbeiter*innen sind somit jeweils „[…] dazu angehalten, deren „organisationale und institutionelle Grammatik“ zu respektieren und loyal nach außen zu vertreten“ (ebd.). Organisationen im Gesundheits- und Sozialwesen verfolgen in der Regel im Kontext des bereits beschriebenen ausdifferenzierten Systems spezifische Ziele, die ihnen eine effiziente und strukturierte Arbeitsweise abverlangen. Vor diesem Hintergrund „[…] bilden [sie] eine formale und informelle Struktur, durch die sie die Handlungen und Verhaltensweisen ihrer Mitglieder bestimmen und normieren“ (ebd.: 24–25). Auf der anderen Seite sind die Mitarbeiter*innen in der Zusammenarbeit trotz verschiedener organisationaler Herkunft als Team zu verstehen. Dieses Team wird jedoch ‚ad-hoc‘ (Hofinger/Beck 2017: 104), also ohne oder mit wenig Zeitvorlauf zur Teamentwicklung und Rollenklärung zusammengesetzt, was zu „Störungen in der Zusammenarbeit“ (ebd.) führen kann.“

Herausforderungen können somit in unklaren Rollen und Gegenständen der Zusammenarbeit sowie in unterschiedlichen Rahmenbedingungen und Zielen der Organisationen bestehen. Zusammenarbeit kann daher mit Unsicherheiten und Risiken verbunden sein, die Regulationsmechanismen erfordern (Schweer 2012). Vor diesem Hintergrund kommt sozialen Faktoren bzw. „weichen“ Elementen (Schmickl/Jöns 2001: 3–4) wie Vertrauen eine besondere Bedeutung in der Zusammenarbeit zu (Linke 2021). Übergeordnet ist Vertrauen ein zentrales Element des sozialen Lebens und sozialer Beziehungen, mit dem Zweck, die Komplexität der Welt zu reduzieren und handhabbar zu gestalten (Luhmann 2014). Es dient in diesem Zusammenhang auch als „Überbrückung von Wissens- bzw. Informationsunsicherheit“ (Fabel-Lamla 2012: 198), indem das zukünftige Verhalten des Beziehungspartners als abschätzbar und positiv angenommen wird. Luhmann (2014: 30) stellt Vertrauen jedoch auch als „riskante Vorleistung“ dar, da die vertrauende Instanz keine Sicherheit über die Erfüllung ihrer Erwartungen verfügt. Vertrauen ist somit als ein zukunftsorientiertes Merkmal aufzufassen, mit dem eine Erwartungshaltung an das Gegenüber geknüpft ist. Diesbezüglich fasst Becker-Lenz (2014: 357) zusammen:

Vertrauen kann man somit in Bezug auf menschliches Handeln so definieren, dass eine Person bestimmte Erwartungen oder auch Überzeugungen bezüglich anderer Personen, Organisationen oder Institutionen hat und die Person davon ausgeht, dass diese Erwartungen bzw. Überzeugungen mit einiger Wahrscheinlichkeit erfüllt werden bzw. sich als richtig erweisen.

Daran anknüpfend lässt sich in Bezug auf die hier im Fokus stehende interorganisationale Zusammenarbeit aus einer organisationssoziologischen Perspektive festhalten, dass Vertrauen handlungskoordinierende Funktionen auch in organisationsübergreifenden Systemen übernimmt. Hiernach kann Vertrauen dazu dienen, „[…] die Unzahl an Möglichkeiten, die in Bezug auf zukünftiges Handeln des jeweiligen Gegenübers grundsätzlich denkbar wären, auf eine bestimmte Anzahl wahrscheinlicher Handlungsmöglichkeiten [zu] verringer[n]“ (Bachmann/Lane 1997: 90). Auch nimmt Vertrauen in diesem Zusammenhang für organisationale Veränderungsprozesse nach z. B. Giddens (1995) eine bedeutsame Funktion ein.

Auf Basis verschiedener theoretischer Verständnisse ergeben sich darüber hinaus verschiedene Betrachtungsebenen und -schwerpunkte von Vertrauen. Übergeordnet bestehen zwei verschiedene Definitionen: Einerseits das generalisierte Vertrauen bzw. Systemvertrauen (Luhmann 2014) als „[…] generelle Funktionsfähigkeit und prinzipielle Leistungsfähigkeit von Systemen“ (Wagenblass 2015: 1828). Andererseits wird persönliches Vertrauen definiert, das „[…] sich auf die persönlichen Merkmale, Eigenschaften und Verhaltensweisen der involvierten Personen [bezieht] und […] durch die persönlichen und emotionalen Erfahrungen geprägt [wird]“ (ebd.). Wagenblass (ebd.) erweitert diese beiden Differenzierungen um das spezifische Vertrauen, das „[…] die Professionalität und die berufliche Kompetenz der Professionellen in ihrer beruflichen Rolle als Vertreter_innen des Systems“ beschreibt.

Im Hinblick auf die hier im Fokus stehende Ebene der Leistungserbringer*innen und ihrer Zusammenarbeit auf interorganisationaler Ebene wird Vertrauen für den Kontext des Gesundheits- und Sozialwesens vereinzelt eine bestimmte Bedeutung zugeschrieben. Diese scheint in einer Reduktion der erläuterten Komplexität der Leistungserbringung bedingt durch eine gelingende Kooperation zu liegen: „Trust is especially important in health care delivery because health care providers rely on collaboration as a primary means of complexity reduction“ (Paul/McDaniel 2004: 185). Vertrauen wird in diesem Zusammenhang als potenziell relevante(r) Einflussfaktor bzw. Determinante (weiterführend „Element“ genannt) für verschiedene „Bausteine“ oder Aspekte der Zusammenarbeit, wie Prozessabläufe, aber auch Ergebnisse gelingender Zusammenarbeit, betrachtet.

Vor diesem Hintergrund wird im nachfolgenden dritten Abschnitt die Frage nach der potenziellen Bedeutung von Vertrauen für den spezifischen Kontext interorganisationaler Zusammenarbeit in Projekten des Gesundheits- und Sozialwesens behandelt. Dabei erfolgt auch eine Präzisierung von Forschungsinteresse und -frage.

4.1 Suchstrategie und Auswahlkriterien

Als Informationsquelle der Literaturrecherche dienten verschiedene ausgewählte elektronische Literaturdatenbanken (PubMed einschließlich PubMed, PubMed Central und Medline, EBSCOHost), in denen im Zeitraum Oktober bis Dezember 2024 für den Veröffentlichungszeitraum 2004–2024 gesucht wurde. Zudem ermöglichte eine zusätzliche Recherche mit Google Scholar die Erfassung bisher nicht identifizierter Studien im Sinne einer sensitiven Suchstrategie; die nach Relevanz sortierten ersten 20 Seiten wurden hier berücksichtigt. Darüber hinaus wurden auch Studien aus weiteren Informationsquellen (z. B. in den Studien genutzte Literatur) in die Prüfung eingeschlossen, sofern der Titel eine mögliche Eignung denkbar erscheinen ließ.

Grundlegend umfasst die Suchstrategie einen Suchterm bestehend aus einem Komplex vierer Komponenten bzw. inhaltlicher Themenbereiche aus den für die Forschungsfrage ableitbaren Teilbereichen. Die erste Komponente besteht aus „Vertrauen“ und seinen Synonymen, die mit dem booleschen Operator „OR“ kombiniert werden. „Interorganisationale Zusammenarbeit“, ausgeführt in verschiedenen Worttermen, stellt die zweite Komponente der Suche dar: Diese Wortterme werden ebenfalls mit dem booleschen Operator „OR“ verbunden. Hier wurden verschiedene Formen interorganisationaler Zusammenarbeit begrifflich aufgenommen (Partnerschaft, Allianz, Kollaboration, Koalition, Netzwerk, Kooperation), um möglichst alle relevanten Studien zur Zusammenarbeit zu erfassen, auch wenn die Zusammenarbeit sich in der Ausgestaltung in spezifischen Merkmalen unterscheiden kann (vgl. Abschnitt 5). Um die Suche auf Studien einzugrenzen, die das Handlungsfeld des Gesundheits- und/oder Sozialwesen betrachten, wurde „health or social“ als weitere Komponente ergänzt. Auch ein Suchterm zum interessierenden Projekt-Kontext ist Bestandteil der Suchstrategie.

Abschließend werden die vier Themenbereiche mit „AND“ kombiniert, sodass nur Studien eingeschlossen werden, die alle relevanten Themenbereiche umfassen. Insgesamt ergibt sich somit der Suchterm: ((Partnership OR Alliance OR Collabor* OR Coalition OR Network OR Cooperation) AND (Organization OR Organisation OR Agency)) OR (Interorganization*) AND (Health* OR Social*) AND Project AND trust, der in den verschiedenen aufgeführten Datenbanken angewandt wurde. Spezifische Anforderungen einzelner Datenbanken erfordern Anpassungen bzw. Ergänzungen (z. B. die Ergänzung um Medical Subject Headings für eine erweiterte schlagwortverzeichnisbasierte Suche in PubMed).

Der Suchvorgang wird in den einzelnen Datenbanken auf Artikel beschränkt, die die erforderlichen Komponenten in Titel oder Abstract enthalten, sodass bereits eine Eingrenzung und Reduzierung der Resultate vorab stattfindet. Für das weitergehende Auswahlverfahren wurden Artikel aller Studiendesigns (qualitative, quantitative und Mixed-Methods-Designs) berücksichtigt. Weitergehend wurden zudem folgende formale und inhaltliche Einschlusskriterien definiert: (1) Die Veröffentlichung erfolgte in englischer oder deutscher Sprache, (2) die Artikel umfassen empirische Forschungsergebnisse, sind in einer Fachzeitschrift veröffentlicht und haben ein Peer-Review-Verfahren durchlaufen, (3) es wurde eine Form der Zusammenarbeit zwischen mindestens zwei Organisationen untersucht, (4) es handelt sich um Organisationen des Gesundheits- und/oder Sozialwesens, (5) Vertrauen wird im Hinblick auf seine Relevanz für Endpunkte (mit Vertrauen zusammenhängende Merkmale, Zustände, Beschaffenheiten, weiterführend unter „Aspekten“ zusammengeführt) der interorganisationalen Zusammenarbeit betrachtet, (6) die untersuchte Zusammenarbeit fand in einem Projektkontext statt. Daraus ergeben sich wiederum verschiedene Ausschlusskriterien, die im Kontext der Ergebnisdarstellung zu den ausgewählten Studien noch einmal aufgegriffen werden (vgl. Abschnitt 5.1).

4.2 Datenextraktion und -synthese

Ein Mitglied des Forschungsteams und ein*e weitere*r externe*r/unabhängige*r Forscher*in führten den Ein- bzw. Ausschluss von Studien unabhängig voneinander durch und diskutierten Unterschiede im Suchergebnis gemeinsam kritisch, um abschließend eine Übereinstimmung von Ein- oder Ausschluss der Studien zu erzielen. In diesem Prozess wurden zuerst, nach erfolgter Elimination von Duplikaten, alle durch die Suche identifizierten Studien im Hinblick auf ihren Titel begutachtet. Darauffolgend erfolgte die Prüfung der Abstracts der in diesem Auswahlprozess passend erscheinenden Studien mit Blick auf die Einschlusskriterien. Wiederum für das Forschungsvorhaben nicht passend erscheinende Studien wurden anhand der oben beschriebenen Ein- und Ausschlusskriterien ausgeschlossen. Abschließend wurde in einem weiteren Arbeitsschritt der Volltext der zuletzt verbliebenen Studien auf ihre Eignung begutachtet, indem final die Einschlusskriterien, aber auch die Qualität der Studien (ausreichende Beschreibung des verwendeten theoretischen Hintergrundes, des methodischen Vorgehens, des Risikos von Verzerrungen etc.) geprüft wurde. Die nach diesem Arbeitsschritt (Sichtung der Volltexte) verbliebenen Studien konnten für die darauffolgende Datensynthese und -auswertung herangezogen werden (Ergebnisse vgl. Abschnitt 5.1).

Die methodischen Ansätze sind primär qualitativ ausgerichtet und die Betrachtungsschwerpunkte im Hinblick auf die in den Studien betrachteten Aspekte von Zusammenarbeit heterogen. Dadurch bedingt muss auf die Metaanalyse und somit auf die quantitative zusammenführende Analyse der Ergebnisse verzichtet werden. Daher ist die im Kontext dieses systematischen Reviews erfolgende Synthese und Analyse der Studienergebnisse deskriptiv ausgestaltet.

Die eingeschlossenen Publikationen wurden in Citavi sowie die daraus extrahierten Daten und Inhalte in Microsoft Excel hinterlegt: Diese umfassten Autor*in bzw. Autor*innen, Titel, Jahr, Land, Setting und beteiligte Organisationen, zugrunde liegendes Verständnis von Vertrauen, Studiendesign, Anzahl der analysierten Datensätze/Sample und Ergebnisse mit identifizierten, durch Vertrauen beeinflussten, relevanten Aspekten von Zusammenarbeit. Letztere wurden für eine weitere strukturierte Darstellung und Analyse der Resultate der Struktur-, Prozess- oder Ergebnisebene von Zusammenarbeit zugeordnet. Der nachfolgende Abschnitt skizziert dies im Zuge der Ergebnisdarstellung.

5.1 In die Analyse eingeschlossene Studien

Die im Zeitraum Oktober bis Dezember 2024 entsprechend der in Abschnitt 4.1 beschriebenen Vorgehensweise durchgeführte systematische Literaturrecherche ergab insgesamt 282 Ergebnisse möglicher relevanter Studien. Nach Entfernung der Duplikate wurden 276 Studien in das weitergehende Screening eingeschlossen. Nach Prüfung von Titel und Abstract wurden so 194 Studien ausgeschlossen sowie weitergehend 82 Volltexte von Studien auf einen möglichen Einschluss geprüft. In dieser Durchsicht der Volltexte wurden wiederum 72 Studien ausgeschlossen, sodass abschließend zehn Studien für die Analyse verblieben. Eine detaillierte Übersicht über den Ein- und Ausschluss der Studien bietet die im ergänzenden Material abrufbare Abbildung 1 (PRISMA Flow Diagramm).

Gründe für den Ausschluss von Studien lagen in formalen Aspekten (die Artikel umfassten z. B. keine empirischen Erkenntnisse, waren also z. B. rein theoretische Diskurse, oder durchliefen kein Peer-Review-Verfahren, waren graue Literatur oder nicht abrufbare Zeitschriften) oder dem Setting. So wurden Studien ausgeschlossen, deren Forschungsfeld nicht mindestens zwei Leistungserbringer sozialer und/oder gesundheitlicher personenbezogener Dienstleistungen umfasste. Dies betrifft z. B. Organisationen anderer Branchen, aber auch reine Forschungskooperationen (Organisationen ausschließlich aus dem Forschungssetting) oder produzierende Organisationen wie z. B. die Arzneimittellogistik. Auch wurden Studien, die nicht interorganisationale Zusammenarbeit untersuchen (z. B. Betrachtung interprofessioneller Zusammenarbeit im intraorganisationalen Kontext) ausgeschlossen. Studien, die nicht Vertrauen als einflussnehmendes Element im Hinblick auf das Gelingen von Zusammenarbeit betrachteten (z. B. Untersuchung von Einflussfaktoren auf die Vertrauensbildung), wurden ebenfalls eliminiert). Zuletzt fand ein Ausschluss von Studien statt, deren Forschungsfeld kein Projekt-Setting (inklusive Fallstudien, Modellprojekte) darstellte.

Vor dem Hintergrund dieser Kriterien konnten die folgenden Studien in die Analyse eingeschlossen werden: (1) Paul und McDaniel (2004), (2) Reiter et al. (2018), (3) McDonald et al. (2012), (4) Aunger et al. (2021), (5) Aunger et al. (2022), (6) de Bell et al. (2024), (7) Lukeman et al. (2019), (8) Walker et al. (2007), (9) Schlichter und Rose (2013) und (10) Matinheikki et al. (2016) (die aufgeführte Nummerierung dient als Kennzeichnung für den weiteren Textverlauf). Ihre jeweils grundlegenden Merkmale sind im ergänzenden Material (Tabelle 1) in einer Übersicht zusammengestellt und werden nachfolgend zusammenfassend vorgestellt: Insgesamt sechs der zehn einbezogenen Studien betrachten als Setting ausschließlich interorganisationale Zusammenarbeit von Organisationen des Gesundheitswesens (1, 3, 5, 7, 8, 9), während die weiteren vier Studien interorganisationale Zusammenarbeit zwischen Organisationen des Gesundheits- und des Sozialwesens einschließen. Studien, die ausschließlich interorganisationale Zusammenarbeit zwischen Organisationen des Sozialwesens als Setting betrachten, wurden nicht identifiziert. Die Studien untersuchen interorganisationale Projektarbeit in verschiedenen Kontexten bzw. mit differenten inhaltlichen Schwerpunkten. Dies sind z. B. Telemedizinprojekte (1), mit krankheitsspezifischem Blickwinkel (z. B. eine Fallstudie zur optimierten Versorgung von Diabetes mellitus Typ II (3)) und/oder mit Nutzer*innenfokus (z. B. Versorgung älterer Menschen (6)). Sie sind in verschiedenen Ländern zu verorten: in den USA (1,4), in Israel (2,4), Großbritannien (4,5,6), Österreich (4), Australien (3,4,8), Dänemark (Färöerinseln) (9), Finnland (10) oder Kanada (7).

Zwei der zehn Studien (1, 2) beschäftigen sich ausschließlich und spezifisch mit der Frage nach Vertrauen im Hinblick auf seine ‚Wirkung‘. Weitere drei Studien (3, 4, 8) betrachten neben Vertrauen noch mindestens ein weiteres potenziell einflussnehmendes Element (Machtdynamiken, Kontrolle) im Kontext interorganisationaler Projektzusammenarbeit. Die weiteren fünf Studien fragen offen nach möglichen Einflussfaktoren für spezifische Endpunkte oder aber allgemein für eine gelingende interorganisationale Zusammenarbeit. Dabei identifizieren sie Vertrauen als relevantes Element (bzw. im quantitativen Studiendesign als einflussnehmende, unabhängige Variable).

Die überwiegende Mehrheit der Studien (sechs von zehn) nutzt eine qualitative Methodik (2, 3, 5, 8, 9, 10), in der insbesondere verschiedene Formen qualitativer Interviews und Fokusgruppen mit Organisationsmitgliedern als Erhebungsmethodik eingesetzt werden. Zwei Studien nutzen einen Mixed-Methods-Ansatz (1, 7), bei dem die quantitative Erhebungsmethodik auf den Ergebnissen der qualitativen aufbaut. Die verbliebenden zwei der zehn Studien stellen ein systematisches Review dar (4, 6).

5.2 Identifizierte mit Vertrauen verbundene Aspekte auf der Struktur-, Prozess und Ergebnisebene der Zusammenarbeit

Wie zuvor erläutert, werden die aus den einbezogenen Studien identifizierten Aspekte, die mit Vertrauen verbunden sind, für die Ergebnisdarstellung einer Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene (Donabedian 1988) interorganisationaler Projektzusammenarbeit zugeordnet und vorgestellt.

In einer Gesamtschau der Ergebnisse zeigt sich, dass mit Vertrauen zusammenhängende Bestandteile interorganisationaler Zusammenarbeit auf allen Ebenen (Struktur-, Prozess-, Ergebnisebene) ausmachbar sind. In Tabelle 1 werden diese für jede einbezogene Studie in den letzten beiden Spalten aufgeführt und den drei verschiedenen Ebenen zugeordnet.

In der detaillierten Betrachtung zeigt sich zunächst, dass Vertrauen als relevant für grundlegende Voraussetzungen einer interorganisationalen Zusammenarbeit identifiziert wird. Für die Sicherung der Finanzierung (10) ebenso wie eine initiale Entscheidung zur Zusammenarbeit (10) bzw. den Aufbau der Zusammenarbeit (5), die als bedeutsame Aspekte auf der Strukturebene der Projekte benannt wurden, spielt Vertrauen demnach eine wichtige Rolle. Auch die nachfolgend aufgeführten Aspekte, die Gesichtspunkte der beteiligten Organisationsmitglieder thematisieren, können der Strukturebene zugeordnet werden (da hier Merkmale und Einstellungen des am Projekt beteiligten Personals betrachtet werden). Gemäß den Erkenntnissen einer einbezogenen Studie ist Vertrauen mit der Wahrnehmung und Akzeptanz der Rollen anderer beteiligter Projektmitglieder einhergehend und positiv assoziiert (3). In diesem Zusammenhang wird jeweils gegenseitige Anerkennung sowohl der mit der Rolle verbundenen Aufgaben und Zuständigkeiten, wie professions- oder organisationsspezifische Tätigkeiten, als auch der Rollengrenzen, also z. B. Nichtzuständigkeiten, benannt. Des Weiteren trägt gemäß den Studienergebnissen Vertrauen dazu bei, die Risikowahrnehmung (8) zu reduzieren und die Risikotoleranz (4, 5) im Hinblick auf die Zusammenarbeit und damit ggf. (zukünftig) verbundene Hindernisse und Fehler zu steigern. Nach den Erkenntnissen zweier Studien (4, 5) führt ein hohes Vertrauensniveau bei den Organisationsmitgliedern zu einer Fokussierung des kollaborativen Verhaltens. Der Fokus kann weggelenkt werden von [noch] risikobehafteten Aspekten, wie der Bewältigung von Konflikten, dem Aufbau von Kooperationsstrukturen, dem Aufbau von Beziehungen sowie potenziell konkurrierendem Verhalten auf positive Potenziale der Zusammenarbeit. Somit werden für die identifizierten Aspekte auf der Strukturebene (hier: Blickwinkel der Mitarbeiter*innen) sekundär auch Effekte auf der Prozessebene beschrieben, sodass eine trennscharfe Zuordnung der Aspekte zur Struktur- oder Prozessebene erschwert ist.

Ein weiteres Studienergebnis identifiziert Vertrauen konkret als konfliktreduzierendes Element (5) für das Prozessgeschehen, was als Grundlage für gelingende Prozessaktivitäten in der Zusammenarbeit der verschiedenen Organisationen bzw. ihrer Vertreter*innen angesehen wird. In diesem Zusammenhang kann auch das Ergebnis einer weiteren Studie aufgeführt werden, das die mit Vertrauen verbundene synergetische Projektarbeit zwischen den Organisationen als „integrative Aktivität“ (2) bezeichnet.

Im Fokus stehen auf der Prozessebene darüber hinaus Aspekte der inhaltlichen Informationsübermittlung und Kommunikation, wie Wissens- (7) und Datenaustausch (6) sowie Informationsfluss (10), für die ein positiver Zusammenhang mit Vertrauen beschrieben wird. Aber auch für die Übertragung von Konzepten und weiteren projektbezogenen Inhalten in den Umsetzungsprozess wird Vertrauen als relevantes Element identifiziert (10). Weitergehend sind auf Basis der Studienergebnisse auf der Prozessebene auch eine Erleichterung bei strategischen Entscheidungen (3) sowie die Fokussierung auf und Aufrechterhaltung von Fortschritts- und Zielverfolgung (9) als bedeutsam ausmachbar.

Auch auf der Ergebnisebene lassen sich auf Basis der eingeschlossenen Studienergebnisse vereinzelte Aspekte identifizieren. Dabei handelt es sich um Aspekte, die aufgrund des Vorhandenseins von Vertrauen in der Zusammenarbeit der Organisationen zu einer Veränderung der sozialen oder gesundheitlichen Dienstleistungen an sich (Output) führen. Des Weiteren fallen darunter Aspekte, die eine konkrete Veränderung für die Nutzer*innen (Outcome) durch die erfolgte Dienstleistung darstellen. Hier wird indirekt und als „sekundärer Effekt“ die Bedeutung der „Wirkung“ von Vertrauen zwischen den Organisationsmitgliedern für die Erfahrungen der Patienten (3) beschrieben. Vertrauen wird als positives Einflusselement für die strategische Entscheidung zur Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsdiensten und deren Ausmaß (ob, mit wem und in welchem Umfang zusammengearbeitet wird) identifiziert. Dies beeinflusst demnach sekundär auch das Erleben der Dienstleistung durch die Nutzer*innen im Hinblick auf den Zugang zu Gesundheitsdiensten und die Kontinuität der Versorgung. Eine weitere Studie subsumiert die mit Vertrauen zusammenhängenden Aspekte unter „verbesserter Leistung“ (1). Differenziert werden im Kontext dieser Studie verschiedene Formen von Vertrauen und ihr jeweiliger Zusammenhang mit den Elementen Qualität und Kosten sowie der Zugang zu den Versorgungsleistungen dreier verschiedener Projekte zu virtuellen Kooperationen untersucht. Qualität wird hier als das Ausmaß definiert, in dem die geleisteten Dienstleistungen für die Nutzer*innen die Wahrscheinlichkeit der angestrebten Ergebnisse erhöhen und mit dem aktuellen Fachwissen übereinstimmen. Auch die Kosten für die Leistungserbringung und der Zugang zu diesen Leistungen werden hier als ein sekundärer positiver Effekt einer gelingenden leistungsfähigen Zusammenarbeit in Verbindung mit Vertrauen angeführt.

6.1 Relevanz von Vertrauen für die interorganisationale Zusammenarbeit und daraus ableitbare Implikationen für Akteur*innen von Gesundheits- und Sozialpolitik, professionelle Handlungspraxis und Disziplinen

Die Ergebnisse des systematischen Reviews weisen auf die Bedeutsamkeit von Vertrauen für verschiedenste Aspekte auf den unterschiedlichen Ebenen interorganisationaler Zusammenarbeit in Projekten hin. Dies betrifft bereits die Phase der Projektvorbereitung/-anbahnung, in der Grundlagen, wie die Initiierung des gemeinsamen Projektes sowie die Schaffung finanzieller Rahmenbedingungen, umgesetzt werden. Hier spielen wettbewerbliche Strukturen im Gesundheits- und Sozialwesen eine wichtige Rolle. Diese werden bedingt durch eine neoliberale Ausrichtung und damit einhergehende Ökonomisierungstendenzen dieser Sektoren (vgl. Abschnitt 2.1) und sind verschärft durch aktuelle Kürzungen auf sozialstaatlicher Ebene oder im Gesundheitsetat des Bundes. Insbesondere vor diesem Hintergrund kommt der Frage, mit wem zu welchen (finanziellen) Bedingungen eine interorganisationale Verbindung im Kontext eines Projektes eingegangen werden soll, eine besondere Bedeutung zu. So kann in Modellprojekten (vgl. Abschnitt 2.1), die insbesondere im Sozialwesen durch verschiedene (öffentliche) Träger finanzierte häufige Formen interorganisationaler Projektarbeit darstellen, ein „Spannungsfeld […] [z]wischen Projektidentität und einzelorganisatorischen Interessen“ (Sander/Karbach 2024: 347) festgestellt werden. Demnach besteht also eine Divergenz zwischen der Fokussierung auf die Zielerreichung einer gemeinsamen optimierten Dienstleistung für die Nutzer*innen und dem jeweiligen organisationsspezifischen, interessengeleiteten Handeln. Vertrauen kann so z. B. in Modellprojekten im Hinblick auf eine gemeinsame Projektinitiierung und -beantragung eine relevante Determinante darstellen. Dies trifft genauso auf Fragen der Verteilung von Finanzmitteln zwischen den beteiligten Organisationen unter den Bedingungen organisationalen Finanzierungsdrucks zu. In dieser Frage wird Vertrauen insbesondere für die jeweils organisationalen Führungsebenen relevant, die im interorganisationalen Kontext auch insgesamt eine bedeutsame Rolle einnehmen (vgl. Hofinger/Beck 2017).

Weitergehend zeigen die in die Ergebnisanalyse einbezogenen Studien die Relevanz von Vertrauen für Aspekte der Prozessebene interorganisationaler Projektarbeit, wie für den Informations- und Wissensaustausch. Jedoch untersuchen beziehungsweise beschreiben diese Studien die dahinterliegenden Mechanismen nicht näher. Dabei kommt diesen Punkten auf der Prozessebene interorganisationaler Zusammenarbeit eine besondere Bedeutung zu. Sie sind für eine gelingende interorganisationale Zusammenarbeit im und teilweise zwischen Gesundheits- und Sozialsektor aufgrund der Heterogenität der beteiligten Professionen relevant. Aber auch aufgrund der Vielschichtigkeit des Gegenstandes (hochspezifische soziale oder gesundheitliche Dienstleistungen für unterschiedliche Menschen unter Berücksichtigung ihrer Individualität und jeweiligen Lebenswelt, vgl. Abschnitt 3) sind sie von besonderer Bedeutung: Interorganisationale Zusammenarbeit, mit dem Ziel der Entwicklung oder Optimierung einer ganzheitlich zu erbringenden Versorgungsleistung für den jeweiligen Menschen, erfordert in der Regel auch eine interprofessionelle Zusammenarbeit (vgl. Abschnitt 2.1). Diese muss zudem flexibel die Bedarfe der jeweiligen Nutzer*innen in den Blick nehmen. In diesem Zusammenhang ist das gegenseitige Verstehen, aber auch das Verständnis anderer professionsbezogener Blickwinkel für eine gemeinsame Arbeit relevant. Diese kann nur auf Basis gelingender Informations- und Kommunikationsprozesse sowie positiven Wissensaustauschs gut gestaltet werden. Aber auch die identifizierten Aspekte zu Akzeptanz von Rollen und Zuständigkeiten sind in einer interprofessionellen Zusammenarbeit wie in Projekten des Gesundheits- und Sozialwesens von besonderer Relevanz.

Zusätzlich muss der (digitale) Datenaustausch über die Inhalte der gemeinsamen Dienstleistungsprozesse gelingen und dabei auch datenschutz- und/oder sogar schweigepflichtrelevante Rahmenbedingungen berücksichtigen. Zu diesem Aspekt auf der Prozessebene lassen die in Abschnitt 5.2 aufgeführten Studienergebnisse ebenfalls auf eine Bedeutsamkeit von Vertrauen schließen. Hieraus lässt sich auch die Wichtigkeit der rechtzeitigen Integration vertrauensfördernder Maßnahmen insbesondere im Projektkontext ableiten: Basis hierfür stellt die (zeitliche) Kapazität und Möglichkeit dar, die Projektpartner und ihre Anliegen, Probleme etc. im Kontext einer Anlauf-/Startphase des Projektes kennenzulernen, zu verstehen und sich der Kompetenz des Gegenübers zu vergewissern. Wie Hofinger und Beck (2017) schreiben: „Vertrauen kann entstehen, wenn man sich kennenlernen kann“.

Einige der einbezogenen Studien verweisen auch auf die Bedeutung von Vertrauen für die Ergebnisse der interorganisationalen Zusammenarbeit im Projekt. Hierin können, wie schon Grunenberg et al. (2024: 34) feststellen, Hinweise dafür gesehen werden, „[…] dass sich Vertrauen indirekt auf verschiedenste ökonomische und leistungsbezogene Faktoren auswirkt“, also auf den Output der Zusammenarbeit. Aber auch für das Outcome, also die patienten-/klientenrelevanten Endpunkte, könnte Vertrauen von Relevanz sein. Es erscheint sinnvoll, Vertrauen in Untersuchungen zu Wirkmechanismen in interorganisationalen Projekten (vgl. z. B. Knöpfler 2019) als eigenständiges Element zu berücksichtigen. So könnten mögliche Zusammenhänge eindeutig identifiziert werden. Dies ist insbesondere auch dahingehend von Bedeutung, dass lediglich drei der einbezogenen Studien für die Ergebnisebene Aspekte benennen und dabei weitestgehend unspezifisch bleiben (vgl. Abschnitt 6.2). Auf Basis dieses Beitrags kann daher noch nicht auf einen (positiven) Einfluss von Vertrauen auf die Ergebnisebene interorganisationaler Projektarbeit im Sozial- und Gesundheitswesen geschlossen werden. Hierin unterscheidet sich das Ergebnis, auch vor dem Hintergrund der in Kapitel 3 erläuterten Spezifika des Gesundheits- und Sozialwesens, von den Erkenntnissen systematischer Reviews aus anderen Branchen. So identifiziert Delbufalo (2012) für Lieferkettenbeziehungen verschiedener Branchen (primär Produktion von Industriegütern und -dienstleistungen) mittlere bis hohe Werte für den Einfluss von Vertrauen auf eine Vielzahl eindeutig definierter und über die verschiedenen Studien einheitlich verwendeter Outcome-Aspekte („direct economic outcomes“ ebd.: 387).

Insgesamt kann der Thematik der Relevanz von Vertrauen für die verschiedenen Ebenen interorganisationaler Projektarbeit auf Basis der diskutierten Erkenntnisse auch aus politischer Sicht eine Bedeutung zugesprochen werden, da sie u. a. in interorganisational ausgestalteten Modellprojekten von Bedeutung ist. So kann z. B., wie dargestellt, schon die Bereitschaft von Organisationen zur Mitwirkung an (Modell-)Projekten auch von der Frage der Vertrauensbasis zwischen den beteiligten Organisationen abhängen. Übergeordnet kann der in Abschnitt 2.1 dargestellte Nutzen von interorganisationaler Zusammenarbeit für die Versorgungslandschaft sowohl im Kontext von Modellprojekten als auch im Regelkontext nur dann bestehen, wenn diese Zusammenarbeit (gelingend) ausgestaltet werden kann. (Politische) Finanzierungsträger und/oder Projektleitungen sollten daher die Relevanz vertrauensfördernder Rahmenbedingungen (wie ausreichend zeitliche Kapazitäten zum Kennenlernen der Projektpartner) anerkennen und unterstützen. Dies gilt gleichermaßen für begleitende Maßnahmen, wie z. B. den Einsatz methodischer Ansätze zur Identifikation von Störfaktoren der Vertrauensbildung durch eine (externe) Projektbegleitung (vgl. Schön 2020).

Aber auch für die Forschung ergeben sich aus den Erkenntnissen des Beitrags Implikationen, die im Rahmen des folgenden Abschnitts deutlich werden.

6.2 Limitationen

Übergeordnet lässt sich feststellen, dass Anzahl, Setting und Design der in das Review einbezogenen Studien zu Limitationen der Erkenntnisse führen können: So konnte erstens nur ein geringer Studienumfang eingeschlossen werden. Eine Ursache hierfür ist, dass der Untersuchungsgegenstand des Vertrauens bislang wenig in Forschungsarbeiten aufgegriffen wird. Child (2001: 275) führt hierzu aus: „Despite the value placed on it, trust remains an undertheorized, underresearched, and therefore poorly understood phenomenon“. Dies gilt auch für den Gegenstand interorganisationaler Zusammenarbeit im Gesundheits- bzw. Sozialwesen (Franco/Haase 2015). Zweitens ist einschränkend festzuhalten, dass die Studien eine Heterogenität im Hinblick auf die untersuchten Settings und dessen Länder aufweisen. Deshalb muss hinterfragt werden, inwiefern eine Übertragbarkeit der Ergebnisse und der daraus resultierenden Implikationen erfolgen kann (z. B. aufgrund länderspezifischer Besonderheiten in den sozialstaatlichen Systemen). Darüber hinaus werden drittens der Projektkontext und damit zusammenhängende Besonderheiten in den Rahmenbedingungen in die jeweiligen Ergebnisdarstellungen und -bewertungen der Studien nur im geringen Maße einbezogen. Dies ist jedoch für die hier interessierende Fragestellung von Bedeutung.

Wie auch bei der Untersuchung von sozialem Kapital im Hinblick auf dessen Wirkungen im interorganisationalen Kontext (vgl. Knöpfler 2019) zeigt sich zudem für die Untersuchung von Vertrauen, „[…] dass eine komplexere Beschäftigung mit den Wirkungszusammenhängen notwendig ist“ (ebd.: 178). Größtenteils bleiben die Ausführungen in den entsprechenden Studien indifferent; es werden weitere (teilweise untersuchte) Wirkzusammenhänge mit anderen Elementen im Gesamtzusammenhang eher im Sinne eines explorativen Charakters ausgeführt. Hintergrund ist hier unter anderem die Methodenwahl vornehmlich qualitativer Forschungsansätze. Auch kann daher nicht von kausalen Zusammenhängen zwischen Vertrauen und den identifizierten Aspekten der Projektebenen ausgegangen werden, denn auch quantitative Teilarbeiten der einbezogenen Mixed-Methods-Studien bedienen sich methodisch nur korrelativer Auswertungen. Insgesamt wird daher in diesem Beitrag auch von „mit Vertrauen verbundenen Aspekten“ gesprochen, da Wirkungsrichtungen und Kausalzusammenhänge nicht verifizierbar sind.

Ausgehend von den hier dargestellten Erkenntnissen sollten daher in weiteren Forschungsarbeiten auch hypothesenprüfende, quantitative Studiendesigns mit einem (nach Möglichkeit) geringen Verzerrungspotenzial gewählt werden. Auch erscheinen Längsschnittstudien, z. B. über Projektlaufzeiten, begleitend sinnvoll; „nevertheless, we encourage future research to conduct longitudinal studies to explore dynamics of trust […]“ (Venn/Berg 2014: 406). Methodisch ist zudem darauf hinzuweisen, dass die Entwicklung des Suchterms (vgl. Abschnitt 4.1) nicht auf Basis des PICO-Schemas^[2] erfolgen konnte. Der Grundliegt darin, dass keine vergleichenden Analysen von Interventionen/Maßnahmen angestrebt wurden, sondern zunächst in einem Überblick und ersten Schritt relevante Outcomes identifiziert werden sollten. Alle in die Analyse einbezogenen Studien fokussieren zudem mögliche positive Effekte von Vertrauen, sodass der Blick auf negative Effekte in diesem Beitrag nicht eingeschlossen werden kann.

Abschließend muss einschränkend auf die in den Studien erfolgte beziehungsweise beschriebene Operationalisierung von Vertrauen hingewiesen werden. Es stellt sich hier konkret zum einen die Frage, welche Konstrukte bzw. Formen von Vertrauen (vgl. Abschnitt 2.2) in den einbezogenen Studien zugrunde liegen. Hier fehlen weitestgehend Definitionen, oder aber die Vertrauensmessung erfolgt z. B. indirekt über Drittvariablen (andere Elemente). Zum anderen muss insgesamt in Hinblick auf quantitative Ursache-Wirkungs-Beziehungen kritisch geprüft werden, inwiefern Vertrauen im Sinne einer unabhängigen Variablen als Voraussetzung interorganisationaler Zusammenarbeit gesehen wird. Alternativ kann Vertrauen im Sinne einer abhängigen Variablen als „Ergebnis“ interorganisationaler Zusammenarbeit verstanden werden, das wiederum im Sinne einer „Vertrauensschleife“ Vertrauen stärkt (Aunger at al. 2021). Hier bestehen für die vorliegenden sowie zukünftigen Forschungsarbeiten methodische Herausforderungen, aber auch Erkenntnisperspektiven für theoretische Gesamtmodelle.