Schilddrüsenerkrankungen: Diagnostik und Therapiekontrolle 2015

Unterschiede in der Primärbehandlung des Morbus Basedow

Beim Morbus Basedow handelt es sich um eine systemische Autoimmunerkrankung, deren Verlauf durch ein komplexes, bislang nur unvollständig verstandenes Netzwerk von zellulären und humoralen Faktoren bestimmt wird. Der Morbus Basedow stellt in Ländern mit ausreichender Jodversorgung die häufigste Ursache der Hyperthyreose dar. Vermittelt durch TSH-Rezeptor-Antikörper kommt es zu einer Stimulation der Schilddrüse. Darüber hinaus zeigen viele Arbeiten, dass der TSH-Rezeptor ein pathogenetisch wichtiges Bindeglied zu den extrathyreoidalen Manifestationen des Morbus Basedow, insbesondere der endokrinen Orbitopathie, darstellt. Die Herausforderungen in der Therapie eines Morbus Basedow bestehen

1. in dem oft variablen Verlauf der Hyperthyreose und der Notwendigkeit, über konservatives thyreostatisches Management vs. eine Schilddrüsenablation (Radiojodtherapie oder Operation) zu entscheiden

2. der Notwendigkeit zur Prävention und frühzeitigen adäquaten Therapie einer endokrinen Orbitopathie

3. der Behandlung eines Morbus Basedow in der Schwangerschaft im Hinblick auf den Schwangerschaftsverlauf und die Entwicklung einer fetalen/neonatalen Hyperthyreose.

In einer aktuellen Umfrage unter Schilddrüsenexperten der amerikanischen, europäischen und japanischen Schilddrüsengesellschaften [1] zeigt sich, dass zur Primärtherapie eines Morbus Basedow sehr unterschiedliche Behandlungsschemata Anwendung finden. In Europa erfolgt die Primärtherapie mit Thyreostatika (86%). Eine Radiojodtherapie erfolgt primär lediglich bei ca. 13%, eine Schilddrüsenchirurgie bei 1% der Patienten. Hingegen stellt in den USA die Radiojodtherapie das am meisten praktizierte primäre Behandlungsverfahren dar (59%). Lediglich 41% der US Patienten werden primär thyreostatisch behandelt.

Die thyreostatische Therapie wurde mit Thiamazol oder seltener Carbimazol durchgeführt. Propylthiouracil findet aufgrund der Warnhinweise zur erhöhten Hepatotoxizität kaum mehr Verwendung. Die bevorzugte Startdosis für Thiamazol betrug 20–30 mg 1x/Tag. Nach Beginn der thyreostatischen Therapie wurde von den meisten Schilddrüsenexperten nach 4–6 Wochen eine erste Verlaufskontrolle durchgeführt. Bei Erreichen einer Euthyreose wurden Kontrollintervalle im Dreimonatsabstand empfohlen. In der Regel wurden bei den Verlaufskontrollen auch Untersuchungen der Leberparameter sowie des kleinen Blutbildes durchgeführt. Kam es unter Thyreostatika zum Auftreten eines Pruritus oder Exanthems, wurde zunächst eine Therapie mit Antihistaminika begonnen. Bei fehlendem Therapieansprechen wurde von 55% der Experten ein Wechsel des Thyreostatikums empfohlen, 38% würden alternativ eine ablative Schilddrüsentherapie durchführen. 19% der Thyreoidologen empfahlen eine thyreostatische Therapie für 24 Monate, 35% für 18 Monate, 30% für 12 Monate und 14% für <1 Jahr bis zur Entscheidung, ob eine Remission des M. Basedow eingetreten ist.

Einen wesentlichen Einfluss auf die therapeutische Vorgehensweise hatte das Auftreten einer endokrinen Orbitopathie. In diesem Fall sprachen sich die meisten Experten für eine thyreostatische Primärtherapie (63%) gefolgt von der Schilddrüsenchirurgie (18,5%) aus, während eine Radiotherapie (17%) unter Steroiden durchgeführt wird [1].

Im Vergleich der aktuellen Umfrageergebnisse mit früheren Erhebungen zur Behandlung des Morbus Basedow zeigte sich insgesamt eine deutliche Zunahme der in Europa schon seit langem favorisierten primär thyreostatischen Therapie beim Morbus Basedow.

Klinische Bedeutung der TSH-Rezeptor-Antikörper-Bestimmung

Die Hyperthyreose bei Morbus Basedow wird durch eine direkte Stimulation der Thyreozyten über Interaktion von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) mit dem membranständigen TSH-Rezeptor verursacht. Die gängigen Assays zum Nachweis von TRAK weisen lediglich eine kompetitive Bindung von TRAK aus Patientenseren am TSH-Rezeptor (sog. TBI-Assays) nach. Für die Beurteilung der biologischen Aktivität der TRAK (stimulierend, blockierend, neutral) ist die Verwendung von Bioassays (sog. TSI-Assays) erforderlich, diese stehen allerdings nicht flächendeckend zur Verfügung.

Barbesino und Tomer diskutieren in einem Übersichtsartikel den diagnostischen und prognostischen Stellenwert der TRAK-Bestimmung in verschiedenen klinischen Konstellationen [2]. Drittgenerations-TBI-Assays weisen eine Spezifität von 99% und Sensitivität von 97% für die Diagnose eines Morbus Basedow bei Patienten mit unbehandelter Hyperthyreose auf. Die TRAK-Bestimmung ist nicht hilfreich, sofern schon klinisch bei Vorliegen einer endokrinen Orbitopathie ein Morbus Basedow diagnostiziert werden kann. Sie hilft jedoch in der Differentialdiagnose unklarer Hyperthyreosefälle, u.a. De Quervain-Thyreoiditis, medikamentös induzierte Thyreoiditis, Postpartum-Thyreoiditis, Hyperthyreose in der Schwangerschaft. Des Weiteren ist die TRAK-Bestimmung bei unklaren Fällen eines euthyreoten Exophthalmus hilfreich.

Eine prognostische Bedeutung der TRAK-Bestimmung wird in der Risikoeinschätzung für ein Hyperthyreoserezidiv nach Absetzen der thyreostatischen Therapie gesehen. In zwei Studien waren TRAK-Titer >3,8 IU/L bzw. 5 IU/L gegen Ende der thyreostatischen Therapie prädiktiv für ein Rezidiv des Morbus Basedow, so dass in diesen Fällen den Patienten eher die Schilddrüsenablation als ein Thyreostatika-Auslassversuch empfohlen werden sollte. Diese Studien sowie deutsche Untersuchungen haben auch Eingang in die Empfehlung der Sektion Schilddrüse der DGE zur Bestimmung der TRAK gegen Ende der thyreostatischen Therapie gefunden. Darüber hinaus können klinische Einflussfaktoren (Vorliegen einer endokrinen Orbitopathie, einer Struma, hoher Thyreostatikabedarf, Nikotinabusus) auch die Empfehlung zugunsten einer frühzeitigen Schilddrüsenablation beeinflussen. Hohe TRAK-Titer scheinen zudem auch mit einem ungünstigeren Verlauf einer endokrinen Orbitopathie zu korrelieren.

Einen hohen prognostischen Stellenwert nimmt die TRAK-Bestimmung bei Schwangeren mit Morbus Basedow ein. Bei etwa 1%–5% aller Neugeborenen von Müttern mit Morbus Basedow (akute oder frühere Basedow-Erkrankung mit Schilddrüsenablation) muss mit dem Auftreten einer neonatalen Hyperthyreose aufgrund der transplazentaren Passage von TRAK gerechnet werden. Es wird deshalb empfohlen, bei Schwangeren mit bekanntem bzw. anamnestisch bekanntem Morbus Basedow in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche TRAK zu bestimmen. Sofern TRAK-Werte (dreifach) oberhalb des Normalbereichs vorliegen, wird ein engmaschiges Monitoring des Fetus empfohlen.

Zusammenfassend ergeben sich somit drei definitive Indikationen zur TRAK-Bestimmung: 1. Differentialdiagnose der Hyperthyreose, 2. prognostische Einschätzung der Remissionswahrscheinlichkeit zum Ende der thyreostatischen Therapie und 3. Einschätzung des Risikos für eine fetale Hyperthyreose bei Frauen mit Morbus Basedow [2].

Endokrine Orbitopathie

Die endokrine Orbitopathie (EO) stellt die häufigste und für den Patienten oft schwerwiegendste Komplikation eines Morbus Basedow dar, mit in zahlreichen Studien belegtem gravierenden negativen Einfluss auf die Lebensqualität (u.a. auch Arbeitsfähigkeit; [3]). Dank der EUGOGO (European Group On Graves’ Orbitopathy) stehen inzwischen sehr hilfreiche Kriterien für die standardisierte Beurteilung der Aktivität und des Schweregrades der endokrinen Orbitopathie zur Verfügung. Diese können über die EUGOGO-Homepage eingesehen werden (www.eugogo.eu).

Sind natürliche Schilddrüsenhormone dem Levothyroxin-Präparat überlegen?

Manche Patienten beklagen unter Levothyroxin-Substitution eine eingeschränkte Lebensqualität. In einer randomisierten Doppelblindstudie wurde der Einfluss einer LT4-Substitution im Vergleich zu einem Schilddrüsenhormonextrakt (Armour Thyroid^®) auf Symptome und neurokognitive Endpunkte verglichen [13]. Die Patienten erhielten die Medikation über 16 Wochen, danach erfolgte ein Behandlungswechsel im Cross-Over-Design. Im Vergleich beider Behandlungsintervalle ließen sich keine statistisch signifikanten Unterschiede bei Symptomen und neurokognitiven Endpunkten feststellen. Allerdings wurde unter Schilddrüsenhormonextrakt eine moderate Gewichtsabnahme (1,5–2 kg) beobachtet und nahezu jeder zweite Patient präferierte die Schilddrüsenhormonextrakt-Therapie gegenüber der Levothyroxin-Therapie.

Die Autoren schlussfolgern, dass die Therapie mit Schilddrüsenhormonextrakt möglicherweise für einige Hypothyreose-Patienten sinnvoll sein könnte [13].

Von der Europäischen Schilddrüsengesellschaft (ETA) erfolgte aktuell eine Bewertung der Möglichkeiten der Schilddrüsenhormonsubstitution (Vergleich LT4- mit LT4+LT3-Kombinationstherapie). Die Levothyroxin-Therapie wird unverändert als Standardtherapie empfohlen und eine Kombinationstherapie bei fehlender gesicherter Evidenz allenfalls als individueller Heilversuch diskutiert. Die derzeit verfügbaren Kombinationspräparate (auch Armour Thyroid^®) weisen ein unphysiologisches LT4/LT3-Verhältnis auf (empfohlenes Verhältnis lt. ETA-Guideline LT4/LT3 20:1). Ein T3-Retard-Präparat steht derzeit nicht zur Verfügung (www.eurothyroid.com).

Sind verschiedene Levothyroxin-Präparate gleichwertig?

Seit Jahren werben einige Hersteller von Schilddrüsenhormonpräparaten für die Verordnung per aut idem unter dem Hinweis, dass die Bioverfügbarkeit der kommerziell erhältlichen LT4-Präparate unterschiedlich ist. Aus der klinischen Erfahrung können Schwankungen im Schilddrüsenlabor bei Patienten mit LT4-Substitution durchaus bei Wechsel verschiedener Levothyroxin-Präparate beobachtet werden. In einer US-amerikanischen Studie wurde die Stabilität der Schilddrüsenhormonsubstitution bei Kindern mit angeborener Hypothyreose im Vergleich von Synthyroid^® zu einem generischen LT4-Präparat untersucht. Es handelte sich um eine retrospektive Analyse an 62 Kindern mit connater Hypothyreose, die über einen Zeitraum von fünf Jahren (Alter 0–36 Monate) verlaufsbeobachtet wurden. 35 Patienten erhielten exklusiv Synthyroid^®, 27 Patienten ein generisches LT4-Präparat. Zwischen beiden Behandlungsgruppen konnten keine wesentlichen Unterschiede in der TSH-Varianz beobachtet werden. Vielmehr zeigten Kinder, die mit dem generischen LT4-Präparat therapiert wurden, geringere Schwankungen der TSH-Werte als Kinder der Synthyroid^®-Gruppe. Die Häufigkeit der LT4-Dosisanpassung unterschied sich ebenfalls nicht zwischen beiden Gruppen (im Mittel zwei Dosisanpassungen in der generischen Gruppe vs. drei Dosisanpassungen unter Synthyroid). In einer weiteren Studie wurde bei Kindern mit Hypothyreose (schwere connatale Hypothyreose und erworbene Hypothyreose) ein Marken-Levothyroxinpräparat im Vergleich zu einem Generikum untersucht. Unter dem Markenpräparat wurden insgesamt niedrigere TSH-Werte beobachtet [14, 15].

Welche Schlussfolgerungen lassen diese beiden Studien zu? Möglicherweise ist die Bioverfügbarkeit auch der Generikapräparate inzwischen qualitativ besser geworden. In keiner der Studien wurde jedoch untersucht, welchen Einfluss ein wohlmöglich unfreiwilliger Wechsel zwischen verschiedenen Levothyroxin-Präparaten auf die Qualität der Schilddrüseneinstellung hat. Deshalb sollte weiter den Empfehlungen der ATA/ETA/AACE [8] gefolgt werden und eine Aufklärung der Patienten zu folgenden Aspekten erfolgen:

1. Das Präparat ist konstant, möglichst nüchtern einzunehmen, d. h. mindestens 30 Minuten vor der Nahrungszufuhr, Einnahme mit Wasser.

2. Der Apotheker kann einen Wechsel des Levothyroxin-Präparates vornehmen. Die Patienten sollten aber darauf dringen, Präparate eines Herstellers beizubehalten.

3. Für den Fall eines Präparatewechsels und in jedem Fall auch bei Dosisänderungen sollte eine Überprüfung des TSH-Wertes erfolgen (etwa 6–8 Wochen nach Veränderung).

Bedeutung der Jodversorgung für die Schilddrüsenfunktion

Die Jodversorgung ist der wichtigste exogene Einflussfaktor in der Entstehung von Schilddrüsenpathologien. Jodmangel ist eng mit dem Auftreten einer Struma, knotiger Schilddrüsenveränderungen sowie der Schilddrüsenautonomie korreliert, während eine sehr hohe Jodzufuhr eher mit einem erhöhten Auftreten von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse in Verbindung gebracht wird. In der DanThyr-Kohorte einer dänischen Populationskohorte von 9,274 Personen wird der Einfluss einer verbesserten Jodversorgung auf die Schilddrüsenfunktionsparameter untersucht [16]. Es handelt sich hierbei um eine Longitudinal-Untersuchung an 2,203 Probanden mit Beginn 1997/1998 und Follow-Up im Jahr 2008–2010. Eine Veränderung der Jodversorgung trat im Jahr 2000 ein. Im 11-Jahres-Follow-Up zeigte sich eine Zunahme des mittleren TSH-Wertes von 1,27 mU/L auf 1,83 mU/L. Die größten Veränderungen im TSH-Wert wurden in der Population mit höchster Jodzufuhr beobachtet (TSH 1,30 mU/L zum Zeitpunkt 0; 1,49 mU/L im 11-Jahres-Follow-Up). In der Region mit niedriger Jodzufuhr wurde keine signifikante Veränderung des TSH-Wertes festgestellt. Die Veränderung des TSH-Wertes war assoziiert mit dem Vorhandensein von TPO-Antikörpern in der Ausgangsuntersuchung und korrelierte invers mit dem Vorliegen einer Struma bzw. multinodösen Schilddrüse. Die Autoren schlussfolgern, dass sich selbst kleine Veränderungen in der Jodversorgung in einer Veränderung des TSH-Wertes in der Normalbevölkerung niederschlagen. Eine multinodöse Schilddrüsenerkrankung zum Ausgangszeitpunkt war mit der geringsten TSH-Veränderung assoziiert, möglicherweise bedingt durch das Vorliegen einer Schilddrüsenautonomie [16].

In Großbritannien, das bislang als Gebiet mit adäquater Jodversorgung galt, wurde in der Avon-Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) untersucht, welchen Einfluss die Jodversorgung in der Schwangerschaft auf das neurokognitive Outcome der Kinder im Alter von 8 und 9 Jahren hat [17]. Hierzu wurden 4,040 Schwangere untersucht und die Jodurin-Ausscheidung im ersten Trimenon analysiert. Die Kinder der Mütter wurden im Alter von 8 Jahren hinsichtlich des IQ und im Alter von 9 Jahren hinsichtlich ihrer Lesefähigkeiten untersucht. Mögliche Confounder-Effekte wurden ebenfalls berücksichtigt. Auf der Basis der geltenden WHO-Kriterien wurde bei den Schwangeren im 1. Trimester überraschenderweise eine Jodmangelsituation nachgewiesen, die mediane Urin-Jod-Konzentration lag bei 91 μg/L. Kinder von Frauen mit geringer Jodausscheidung (<150 μg/g) wiesen niedrigere verbale IQ-Werte, niedrigere Lesegenauigkeit und ein niedrigeres Leseverständnis auf im Vergleich mit Kindern der Mütter mit höherer Jodausscheidung (>150 μg/g). Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass die Ergebnisse der neurokognitiven Testung bei den Kindern direkt mit dem Grad der Jodurie bei der Mutter im 1. Trimenon assoziiert waren.

Die Ergebnisse dieser Arbeit sind wichtig. Sie zeigen, dass der Jodmangel auch in hochzivilisierten Industrieländern zu wenig Beachtung findet und dass dringlicher Handlungsbedarf besteht. Hierzu gehört auch, die seit langem geltende WHO-Empfehlung einer konsequenten Jod-Supplementation bei schwangeren und stillenden Frauen zum Erzielen einer Jodzufuhr von mindestens 250 μg Jodid pro Tag umzusetzen.

Zentrale Hypothyreose

Die zentrale Hypothyreose resultiert aus einer ungenügenden TSH-Stimulation einer normalerweise intakten Schilddrüse. Ursache ist eine anatomische oder funktionelle Störung von Hypothalamus und/oder Hypophyse. Vordergründig handelt es sich hierbei um Raumforderungen der Hypophysenregion oder einen Zustand nach neurochirurgischer Intervention oder Radiotherapie. Seltenere Ursachen stellen Gefäßveränderungen, Trauma, Autoimmunerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose), granulomatöse Entzündungen, infektiöse Ursachen oder angeborene genetische Defekte (PROP-1-Mutation, TSH-Beta-Mutation, etc.) dar. Die zentrale Hypothyreose ist sehr selten. Die geschätzte Prävalenz liegt bei 1:1,000 hypothyreoten Patienten in der Allgemeinbevölkerung bzw. 1:116,000–160,000 bei Neugeborenen. Die meisten Patienten mit zentraler Hypothyreose weisen TSH-Werte im Referenzbereich trotz niedriger fT4-Werte auf. Dies zeigt das Vorhandensein von biologisch minderaktiven TSH-Molekülen an [18].

Die Behandlung der zentralen Hypothyreose erfolgt mit Levothyroxin. Allerdings kann der TSH-Wert nicht als Zielparameter für die Qualität der Substitution verwendet werden. Es empfiehlt sich, vor Behandlungsbeginn eine Nebenniereninsuffizienz auszuschließen (insbesondere bei Patienten mit bekannter Hypothalamus- oder Hypophysenerkrankung) und bei kortikotroper Insuffizienz zunächst mit der Hydrocortison-Substitution zu beginnen. Mit Ausnahme alter Patienten und Patienten mit vorbekannter Herzerkrankung sollte eine gewichtsadaptierte Substitutionsdosis (1,2–1,7 μg/kg KG) verordnet werden. Der fT4-Wert wird zur Überprüfung der Substitutionstherapie verwendet. Hierbei erfolgt ausnahmsweise (nie bei Patienten mit primärer Hypothyreose!) die Blutabnahme vor Einnahme der morgendlichen Levothyroxin-Dosis. Bei Veränderung der Komedikation (insbesondere Beginn einer Wachstumshormon- oder Östrogen-Substitution) muss eine Überprüfung und ggf. Anpassung der Levothyroxin-Substitution vorgenommen werden. Bei TSH-Werten >0,5 mU/L bzw. fT4-Werten im unteren Referenzbereich muss von einer Untersubstitution ausgegangen werden.

Welchen Stellenwert haben molekulare Marker in der Untersuchung von Schilddrüsenpunktaten?

In den letzten Jahren war der Wissenszuwachs zur molekularen Pathogenese von Schilddrüsentumoren, insbesondere Schilddrüsenkarzinomen, immens. In nahezu 70% aller Schilddrüsenkarzinome lassen sich inzwischen Mutationen in bekannten Onkogenen nachweisen. Zudem stehen über Transkriptom-Untersuchungen eine Vielzahl sog. molekularer Marker zur Verfügung. Besonders umfänglich wird die Relevanz einer somatischen BRAF-Mutation (BRAF V600E) diskutiert, welche die häufigste genetische Veränderung beim papillären Schilddrüsenkarzinom darstellt. Diese Mutation spielt in einer Vielzahl von Malignomen eine Rolle und hat auch therapeutische Relevanz (u. a. Zelboraf^® beim malignen Melanom mit BRAF V600E-Mutation). Sie kann problemlos aus Punktionsmaterial nachgewiesen werden. Gegenwärtig kann die Analyse der BRAF-Mutation dem Zytopathologen in der Befundung einer unsicheren Zytologie weiterhelfen und zeigt bei positivem BRAF-Nachweis das Vorliegen des Punktats aus einem papillären Schilddrüsenkarzinom an. Die prognostische Relevanz einer BRAF-Mutation (in vielen aktuellen Untersuchungen als Hinweis auf einen aggressiven Tumor mit Neigung zur Radiojodrefraktärität interpretiert) muss jedoch kritisch hinterfragt werden. Beispielsweise liegen BRAF-Mutationen auch in papillären Mikrokarzinomen vor, die meist indolent sind und eher nicht einer FNA zugeführt werden sollten.

Problematisch bleiben Schilddrüsenpunktate, in denen sich der Befund einer follikulären Neoplasie zeigt. Für solche „indeterminante“ Zytologien, ca. 20%–30% aller FNA Befunde, wurde von der amerikanischen Firma Veracyte ein mittlerweile kommerziell erhältlicher Array entwickelt (Afirma^®), der eine Gen-Expressionsanalyse aus dem Punktatmaterial ermöglicht.

In der von Alexander et al. [22] durchgeführten Evaluation des Afirma-Arrays wurden Feinnadelpunktate von 265 Knoten mit follikulärer Neoplasie analysiert und mit dem Ergebnis der endgültigen Histologien verglichen. 78 der 85 Schilddrüsenmalignome wurden mittels Gene-Classifier erkannt, 93 der 180 benignen Tumore wurden mittels Afirma-Array als benigne eingestuft. Die Autoren zeigen, dass durch den Einsatz des Afirma-Arrays die Zahl „unnötiger Schilddrüsenoperationen“ aufgrund eines Malignomverdachts halbiert wird. Allerdings betrug die Rate der falsch-negativen Befunde 10%.

Die Kosten des Arrays (ca. 4,200U$) müssen abgewogen werden gegenüber den Kosten der Schilddrüsenchirurgie, der Komplikationsrate, der Einschränkung der Lebensqualität sowie der ggf. Notwendigkeit zur lebenslangen Schilddrüsenhormonsubstitution.

Von den gleichen Autoren wurden nachfolgend weitere Qualitätsanalysen durchgeführt. Zum einen wurde die Inter-Observer-Variabilität in der Beurteilung der zytologischen Befunde untersucht [23]. Hierbei zeigten sich erhebliche Diskrepanzen in der Beurteilung der Schilddrüsenzytologie nach Bethesda-Kriterien, welche die Sensitivität und Spezifität jeglicher molekularer Methoden einerseits kritisch hinterfragen, andererseits die Notwendigkeit zum Einsatz verlässlicher Beurteilungskriterien (zytologisch und/oder molekulargenetisch) unterstreichen [24]. Inzwischen sind in den USA mehrere Arrays anderer Anbieter erhältlich, welche auf dem Nachweis von verschiedenen Oncogen-Mutationen in den Feinnadelpunktaten beruhen und dadurch die Entscheidung zum Ausmaß der Schilddrüsenchirurgie (Hemithyreoidektomie, totale Thyreoidektomie) beeinflussen sollen. Auch diese Arrays (u.a. miRInformThyroid^® Asuragen Inc., Quest Diagnostics Thyroid Cancer Mutation Panel) sind sehr kostenintensiv und daher bleibt ihr Einsatz in der Versorgung von Patienten mit Schilddrüsenknoten in Deutschland derzeit fraglich.

Perspektive

Einen hochinnovativen derzeit aber noch rein experimentellen Behandlungsansatz stellt die Redifferenzierung eines radiorefraktären Schilddrüsenmalignoms durch Inhibition der MAP-Kinase-Kaskade dar. Ho et al. [29] konnten in einer Pilotstudie an 20 Patienten zeigen, dass unter Selumetinib eine Wiederherstellung des Radiojod-Uptakes in Schilddrüsenkarzinommetastasen möglich wird. Bei 8 der 12 Patienten war nachfolgend sogar eine Radiojodtherapie möglich. Hierdurch wurde bei 5 Patienten eine partielle Response, bei 3 Patienten eine Krankheitsstabilisierung erreicht. Prinzipiell sollte eine Redifferenzierungstherapie auch unter anderen BRAF oder MEK-Inhibitoren möglich sein, so dass sich durch die molekulargenetisch determinierte Behandlung wahrscheinlich interessante Therapieoptionen in der Zukunft ergeben werden.

Aufgrund der besonderen Biologie von Schilddrüsenkarzinomen und des erheblichen Nebenwirkungsprofils sollte die Verordnung von TKI nur durch einen in der Behandlung von Schilddrüsenkarzinomen erfahrenen Arzt erfolgen. In Analogie zu den ETA-Empfehlungen zum Beginn der TKI-Therapie beim fortgeschrittenen medullären Schilddrüsenkarzinom sollten ein nachgewiesener Progress und/oder eine symptomatische fortgeschrittene Erkrankung bei gesicherter Radiojodrefraktärität vorliegen.