VII. RHEUMATOLOGIE

Gerd Herold

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This chapter is in the book Innere Medizin 2020

- 660 - VII. RHEUMATOLOGIE Internet-Infos:www.rheumanet.org; www.dgrh.de Bei den im Folgenden dargestellten entzündlichen Systemerkrankungen des rheumatischen Formenkreises ist die Ätiologie meist unbekannt. Häufig sind Klassifikationskriterien angegeben, die zur Einschätzung der Krankheitsbilder dienen, aber v.a. für klinische Studien entwickelt wurden. Die Anwendung solcher Kriteriensetzt immer die klinische bzw. ggf. mittels Bildgebung oder Biopsie gesicherte Diagnose (z.B. gesicherte Arthritis oder Vaskulitis) voraus! Autoimmunreaktionen sind gekennzeichnet durch das Auftreten autoreaktiver B- und T-Zellen. Auch bei Gesunden lassen sich autoreaktive Zellklone nachweisen, die jedoch 1. nicht durch andere Zellen aktiviert werden und 2. nicht sehr spezifisch reagieren (z.B. Produktion von Autoantikörpern mit niedriger Avidität). Voraussetzung für eine ausreichende Toleranz des Immunsystems gegenüber dem eigenen Körper ist eine Balance proinflammatorischer und regulierender Mechanismen. Neben einer genetischen Prädisposition spielen Umweltfaktoren (z.B. Rauchen, Infektionskrankheiten, Ernährung, Exposition gegenüber Schadstoffen) eine Rolle bei der Entwicklung von Autoimmunerkrankun-gen. Hierbei scheinen oft mehrere Schritte notwendig, bis es zum Ausbruch einer Erkrankung kommt. Es können verschiedene Reaktionsmuster der T-Zellen vorherrschen (z.B. TH1-Muster: Überwiegend zelluläre Aktivierung bei rheumatoider Arthritis, TH2-Muster: Überwiegend humorale Aktivierung bei SLE, zunehmend wird auch dominierende Rolle von TH17-Zellen als Effektorzellen autoimmuner Prozesse diskutiert). Verschiedene Mechanismen können zur Aktivierung autoreaktiver T-Helferzellen führen: 1. Spezielle T-Zellen (NK-Zellen) unterlaufen die T-Suppressorzellen und bewirken eine Aktivierung der T-Helferzellen. 2. Regulatorische T-Zellen (Tregs, CD4+CD25+) weisen vermehrte oder verminderte Aktivität auf. 3. Die Expression eines Autoantigens zusammen mit einem HLA-Antigen auf Monozyten und anderen anti-gen-präsentierenden Zellen (z.B. dendritischen Zellen) aktiviert T-Helferzellen (z.B. im Rahmen eines Virusinfekts). 4. Die Aktivierung membranständiger Toll-like-receptors (TLRs) löst intrazelluläre Signalkaskaden mit Akti-vierung/Proliferation der betroffenen Zellen, Zytokinausschüttung und Autoimmunreaktionen aus. Ver-schiedene TLR-Polymorphismen können bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen nachgewiesen werden. 5. Die Änderung eines tolerierten Autoantigens durch Konjugation mit einem viralen oder bakteriellen Anti-gen oder einer chemischen Substanz kann die T-Helferzelle aktivieren (molekulare Mimikry, z.B. soge-nanntes arthritogenes Peptid bei HLA B 27). 6. Viren können B-Zellen und zytotoxische T-Zellen unter Umgehung der T-Helferzellen aktivieren. RHEUMATOIDE ARTHRITIS (RA) [M06.99] Def: Chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die durch Synovialitis zu Arthritis, Bursitis und Tendo-vaginitis führt. Häufig extraartikuläre Organmanifestationen. Der schubweise progrediente Verlauf führt unbehandelt zu invalidisierender Gelenkdestruktion und erhöhter Mortalität. Ep.: Prävalenz: < 1 %; im Alter > 55 J. ca. 2 %; Erkrankungsgipfel zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr; w : m = 2 bis 3 : 1, familiäre Häufung. Ca. 70 % der RA-Patienten haben das HLA-Antigen DR4/DRB1 (Häufigkeit bei Gesunden ca. 25 %). Ät.: Unbekannt Pg.: Bei genetisch disponierten Personen wird durch unbekannte Triggermechanismen (virale - z.B. EBV - oder bakterielle Antigene, z.B. Porphyromonas gingivalis? Inhalative Noxen) eine Autoimmuner-krankung induziert mit entzündlicher Infiltration der Gelenkschleimhaut (Synovialis) mit autoreaktiven T-Helferlymphozyten, B-Lymphozyten, Plasmazellen und sog. dendritic cells (die sich von Monozy-ten/Makrophagen ableiten). Im Zentrum der immunologischen Reaktion steht die Interaktion von Lymphozyten und Monozyten mit Produktion proinflammatorischer Zytokine (z.B. IL-1, IL-6, TNF, IL-15 ). Außerdem lässt sich die Bildung von Autoantikörpern gegen das Fc-Fragment des IgG = Rheumafaktoren (RF) sowie die Citrullinierung humaner Peptide und Bildung entsprechender Anti-körper (Ak gegen cyclisches citrulliniertes Peptid = Anti-CCP-Ak) beobachten, die möglicherweise zuerst im Rahmen entzündlicher Vorgänge in der Lunge gebildet werden ( was den Risikofaktor Rauchen erklären würde!). Häufig lassen sich Anti-CCP-Ak bereits Jahre vor einer Krankheitsmani-festation nachweisen. Rauchen und Übergewicht stellen bei bereits nachweisbaren Anti-CCP-Ak und Rheumafaktoren unabhängige Risikofaktoren für die baldige Entwicklung einer RA dar. Eine Be-teiligung innererOrganez.B. infolgeeiner Immunkomplexvaskulitisist möglich. Merke: „Die Synovialitis ist der Schurke in dem Drama.“

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- 660 - VII. RHEUMATOLOGIE Internet-Infos:www.rheumanet.org; www.dgrh.de Bei den im Folgenden dargestellten entzündlichen Systemerkrankungen des rheumatischen Formenkreises ist die Ätiologie meist unbekannt. Häufig sind Klassifikationskriterien angegeben, die zur Einschätzung der Krankheitsbilder dienen, aber v.a. für klinische Studien entwickelt wurden. Die Anwendung solcher Kriteriensetzt immer die klinische bzw. ggf. mittels Bildgebung oder Biopsie gesicherte Diagnose (z.B. gesicherte Arthritis oder Vaskulitis) voraus! Autoimmunreaktionen sind gekennzeichnet durch das Auftreten autoreaktiver B- und T-Zellen. Auch bei Gesunden lassen sich autoreaktive Zellklone nachweisen, die jedoch 1. nicht durch andere Zellen aktiviert werden und 2. nicht sehr spezifisch reagieren (z.B. Produktion von Autoantikörpern mit niedriger Avidität). Voraussetzung für eine ausreichende Toleranz des Immunsystems gegenüber dem eigenen Körper ist eine Balance proinflammatorischer und regulierender Mechanismen. Neben einer genetischen Prädisposition spielen Umweltfaktoren (z.B. Rauchen, Infektionskrankheiten, Ernährung, Exposition gegenüber Schadstoffen) eine Rolle bei der Entwicklung von Autoimmunerkrankun-gen. Hierbei scheinen oft mehrere Schritte notwendig, bis es zum Ausbruch einer Erkrankung kommt. Es können verschiedene Reaktionsmuster der T-Zellen vorherrschen (z.B. TH1-Muster: Überwiegend zelluläre Aktivierung bei rheumatoider Arthritis, TH2-Muster: Überwiegend humorale Aktivierung bei SLE, zunehmend wird auch dominierende Rolle von TH17-Zellen als Effektorzellen autoimmuner Prozesse diskutiert). Verschiedene Mechanismen können zur Aktivierung autoreaktiver T-Helferzellen führen: 1. Spezielle T-Zellen (NK-Zellen) unterlaufen die T-Suppressorzellen und bewirken eine Aktivierung der T-Helferzellen. 2. Regulatorische T-Zellen (Tregs, CD4+CD25+) weisen vermehrte oder verminderte Aktivität auf. 3. Die Expression eines Autoantigens zusammen mit einem HLA-Antigen auf Monozyten und anderen anti-gen-präsentierenden Zellen (z.B. dendritischen Zellen) aktiviert T-Helferzellen (z.B. im Rahmen eines Virusinfekts). 4. Die Aktivierung membranständiger Toll-like-receptors (TLRs) löst intrazelluläre Signalkaskaden mit Akti-vierung/Proliferation der betroffenen Zellen, Zytokinausschüttung und Autoimmunreaktionen aus. Ver-schiedene TLR-Polymorphismen können bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen nachgewiesen werden. 5. Die Änderung eines tolerierten Autoantigens durch Konjugation mit einem viralen oder bakteriellen Anti-gen oder einer chemischen Substanz kann die T-Helferzelle aktivieren (molekulare Mimikry, z.B. soge-nanntes arthritogenes Peptid bei HLA B 27). 6. Viren können B-Zellen und zytotoxische T-Zellen unter Umgehung der T-Helferzellen aktivieren. RHEUMATOIDE ARTHRITIS (RA) [M06.99] Def: Chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die durch Synovialitis zu Arthritis, Bursitis und Tendo-vaginitis führt. Häufig extraartikuläre Organmanifestationen. Der schubweise progrediente Verlauf führt unbehandelt zu invalidisierender Gelenkdestruktion und erhöhter Mortalität. Ep.: Prävalenz: < 1 %; im Alter > 55 J. ca. 2 %; Erkrankungsgipfel zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr; w : m = 2 bis 3 : 1, familiäre Häufung. Ca. 70 % der RA-Patienten haben das HLA-Antigen DR4/DRB1 (Häufigkeit bei Gesunden ca. 25 %). Ät.: Unbekannt Pg.: Bei genetisch disponierten Personen wird durch unbekannte Triggermechanismen (virale - z.B. EBV - oder bakterielle Antigene, z.B. Porphyromonas gingivalis? Inhalative Noxen) eine Autoimmuner-krankung induziert mit entzündlicher Infiltration der Gelenkschleimhaut (Synovialis) mit autoreaktiven T-Helferlymphozyten, B-Lymphozyten, Plasmazellen und sog. dendritic cells (die sich von Monozy-ten/Makrophagen ableiten). Im Zentrum der immunologischen Reaktion steht die Interaktion von Lymphozyten und Monozyten mit Produktion proinflammatorischer Zytokine (z.B. IL-1, IL-6, TNF, IL-15 ). Außerdem lässt sich die Bildung von Autoantikörpern gegen das Fc-Fragment des IgG = Rheumafaktoren (RF) sowie die Citrullinierung humaner Peptide und Bildung entsprechender Anti-körper (Ak gegen cyclisches citrulliniertes Peptid = Anti-CCP-Ak) beobachten, die möglicherweise zuerst im Rahmen entzündlicher Vorgänge in der Lunge gebildet werden ( was den Risikofaktor Rauchen erklären würde!). Häufig lassen sich Anti-CCP-Ak bereits Jahre vor einer Krankheitsmani-festation nachweisen. Rauchen und Übergewicht stellen bei bereits nachweisbaren Anti-CCP-Ak und Rheumafaktoren unabhängige Risikofaktoren für die baldige Entwicklung einer RA dar. Eine Be-teiligung innererOrganez.B. infolgeeiner Immunkomplexvaskulitisist möglich. Merke: „Die Synovialitis ist der Schurke in dem Drama.“

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